COVID-19 ვაქცინის ვიზიტის დაჯავშნის ფორმა
შეხვედრის დაჯავშნა
სახელი
სახელი
გვარი
იმეილის მისამართი
saxeli@magaliti.com
მობილურის ნომერი
გთხოვთ შეიყვანეთ ვალიდური მობილურის ნომერი
Format: 000 00-00-00.
საფოსტო ინდექსი
კითხვარი
დაბადების თარიღი
-
Month
-
Day
Year
თარიღი
სქესი
Please Select
მდედრობითი
მამრობითი
სიმაღლე (სმ)
წონა (კგ)
ხარ თუ არა ამჟამად დასაქმებული?
დიახ
არა
მუშაობთ თუ არა სახლიდან?
დიახ
არა
ყველაზე ადრე, სავარაუდოდ როდის დაიწყებთ ოფისიდან მუშაობას?
-
Month
-
Day
Year
თარიღი
ამჟამად რამდენად ხშირად დადიხართ სამუშაო ადგილას?
კვირაში ერთხელ
2-4 დღე კვირაში
5 ან მეტი დღე კვირაში
დაცულია თუ არა სოციალური დისტანცირების ზომები თქვენს სამუშაო ადგილას?
დიახ
არა
იყენებენ თუ არა პერსონალური დაცვის საშუალებებს, როგორიცაა მაგალითად პირბადე, თქვენს სამუშაო ადგილას?
დიახ
არა
როგორ მიდიხართ სამსახურში? (მონიშნეთ ყველა შესაბამისი)
საკუთარი ავტომობილით
სხვა პიროვნების ავტომობილით
სამსახურის ავტომობილით
ტაქსით
ფეხით / ველოსიპედით
სხვა
ძირითადად რამდენ პიროვნებასთან გიწევთ ფიზიკური ინტერაქცია სამუშაო სივრცეში?
არცერთი
1-10 ადამიანი
11-30 ადამიანი
31-50 ადამიანი
50-ზე მეტი ადამიანი
რამდენი ადამიანი ცხოვრობს თქვენს ოჯახში? (თქვენი ჩათვლით)
ვცხოვრობ მარტო
2 ადამიანი
2-4 ადამიანი
4-ზე მეტი ადამიანი
არის თუ არა თქვენი ოჯახის რომელიმე წევრი 64 ან მეტი წლის?
დიახ
არა
დადის თუ არა თქვენი ოჯახის რომელიმე წევრი სკოლაში ან საბავშვო ბაღში?
დიახ
არა
Submit
Should be Empty: