COVID-19 ვაქცინის შეკვეთის ფორმა
რამდენი ფლაკონი გჭირდებათ? (1 ფლაკონი=10 დოზას)
პასუხისმგებელი პიროვნება
სახელი
გვარი
კლინიკის / ჯანდაცვის დაწესებულების სახელი
მობილურის ნომერი
გთხოვთ შეიყვანეთ ვალიდური იმეილი
Format: 000 00-00-00.
მისამართი
ქუჩის მისამართი
ქუჩის მისამართი 2
ქალაქი
რაიონი / რეგიონი
საფოსტო ინდექსი
გთხოვთ ატვირთეთ თქვენი ყოველთვიური ტემპერატურის ჩანაწერები
ფაილის არჩევა
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
გთხოვთ აირჩიეთ მიწოდების სასურველი თარიღი და დრო
Submit
Should be Empty: