კოვიდ 19-ის ტესტის გაკეთების მოთხოვნის ფორმა Logo

  • COVID-19 ტესტის გაკეთების მოთხოვნის ფორმა

  • პაციენტის მონაცემები

  •  - -

  • ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული მონაცემები

  •  - -
  •  - -

  • დადასტურება და თანხმობა

    • მე ვადასტურებ რომ ჩემ მიერ წარმოდგენილი ინფორმაცია არის ზუსტი და ჭეშმარიტი.
    • მე უფლებას ვაძლევ სამედიცინო დაწესებულებას, აიღოს ჩემგან ტესტის ჩასატარებლად საჭირო ნიმუში.
    • მე ვათავისუფლებ აღნიშნულ სამედიცინო დაწესებულებას ნებისმიერი სახის სამართლებრივი პასუხისმგებლობისგან, თუ მოხდება ტესტის ჩატარების პროცესში რაიმე სახით ჩემი დაინფიცირება.

    • მე უფლებას ვაძლევ მომცეულ დაწესებულებას გაუზიაროს ჩემი ჯანდაცვის ინფორმაცია, მათ შორის ტესტის შედეგები ჩემს დამსაქმებელ კომპანიას.

    • მე ვაცნობიერებ რომ მოცემული ტესტი ემსახურება საინფორმაციო დანიშნულებას, ვინაიდან დაწესებულება არ ახდენს პაციენტების მიღებასა და მკურნალობას.
  • Clear
  •  - -
  • Should be Empty: