• COVID-19 ტესტის გაკეთების მოთხოვნის ფორმა

  • პაციენტის მონაცემები

  • სქესი
  • დაბადების თარიღი
     - -
  • Format: 000 00-00-00.

  • ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული მონაცემები

  • ხომ არ იმყოფება პაციენტი ამჟამად საავადმყოფოში ან ქრონიკული ავადმყოფების მკურნალობის დაწესებულებაში?
  • ხომ არ აქვს დანიშნული პაციენტს დიალიზი?
  • თარიღი როდესაც სიმპტომებმა პირველად იჩინა თავი:
     - -
  • ამჟამად რა სიმპტომები გაგაჩნიათ?
  • ხომ არ გაქვთ ქვემოთ მოცემული რომელიმე სამედიცინო მდგომარეობა?
  • შევსების თარიღი
     - -
  • ნიმუშის ტიპი
  • ნიმუშის წყარო
  • გაგიკეთებიათ თუ არა გრიპის ტესტი?
  • თუ დიახ, რა შედეგი აჩვენა ტესტმა?
  • რა ტიპის გრიპის ტესტი?
  • გაგიკეთებიათ თუ არა COVID 19-ის ტესტი?
  • თუ დიახ, რა შედეგი აჩვენა ტესტმა?
  • რა ტიპის იყო კოვიდ 19-ის ტესტი?

  • დადასტურება და თანხმობა

    • მე ვადასტურებ რომ ჩემ მიერ წარმოდგენილი ინფორმაცია არის ზუსტი და ჭეშმარიტი.
    • მე უფლებას ვაძლევ სამედიცინო დაწესებულებას, აიღოს ჩემგან ტესტის ჩასატარებლად საჭირო ნიმუში.
    • მე ვათავისუფლებ აღნიშნულ სამედიცინო დაწესებულებას ნებისმიერი სახის სამართლებრივი პასუხისმგებლობისგან, თუ მოხდება ტესტის ჩატარების პროცესში რაიმე სახით ჩემი დაინფიცირება.

    • მე უფლებას ვაძლევ მომცეულ დაწესებულებას გაუზიაროს ჩემი ჯანდაცვის ინფორმაცია, მათ შორის ტესტის შედეგები ჩემს დამსაქმებელ კომპანიას.

    • მე ვაცნობიერებ რომ მოცემული ტესტი ემსახურება საინფორმაციო დანიშნულებას, ვინაიდან დაწესებულება არ ახდენს პაციენტების მიღებასა და მკურნალობას.
  • Clear
  • ხელმოწერის თარიღი
     - -
  • Should be Empty:
აირჩიეთ სასურველი თემა:
  • საწყისი
  • ლურჯი
  • წითელი
  • Brown
  • მწვანე
  • შავი
  • ვარდისფერი
  • Dark Blue
  • ვარდისფერი