COVID-19 ტესტის გაკეთების მოთხოვნის ფორმა
პაციენტის მონაცემები
სახელი
სახელი
გვარი
ასაკი
სქესი
მდედრობითი
მამრობითი
დაბადების თარიღი
-
Month
-
Day
Year
თარიღი
მობილურის ნომერი
გთხოვთ შეიყვანეთ თქვენი მობილურის ნომერი
იმეილის მისამართი
saxeli@magaliti.com
მისამართი
ქუჩის მისამართი
ქუჩის მისამართი 2
ქალაქი
რაიონი / რეგიონი
საფოსტო ინდექსი
რასა/ეთნიკური წარმომავლობა
სამსახურეობრივი თანამდებობა
კომპანიის სახელი
ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული მონაცემები
ხომ არ იმყოფება პაციენტი ამჟამად საავადმყოფოში ან ქრონიკული ავადმყოფების მკურნალობის დაწესებულებაში?
დიახ
არა
ხომ არ აქვს დანიშნული პაციენტს დიალიზი?
დიახ
არა
თარიღი როდესაც სიმპტომებმა პირველად იჩინა თავი:
-
Month
-
Day
Year
აირჩიეთ თარიღი
ამჟამად რა სიმპტომები გაგაჩნიათ?
სიცხე
ლეტარგიული (დაღლილობა)
შფოთვა
მშრალი ხველა
სხეულის ტკივილი
სისველე ცხვირის ღრუში
სუნის დაკარგვა
დიარეა
გემოს დაკარგვა
სხვა
ხომ არ გაქვთ ქვემოთ მოცემული რომელიმე სამედიცინო მდგომარეობა?
დიაბეტი
ჰიპერტენზია
გულთან დაკავშირებული პრობლემები
შესუსტებული იმუნიტეტი
ორსულობა
ქრონიკული რესპირატორული დაავადება
ღვიძლის პრობლემები
თირკმლის პრობლემები
სხვა
შევსების თარიღი
-
Month
-
Day
Year
თარიღი
ნიმუშის ტიპი
მწვავე მდგომარეობაში
გამოჯანმრთელების პერიოდს მიკუთვნებული
ნიმუშის წყარო
ცხვირის
პირ-ხახის
ყელ-ცხვირის
გაგიკეთებიათ თუ არა გრიპის ტესტი?
დიახ
არა
თუ დიახ, რა შედეგი აჩვენა ტესტმა?
დადებითი
უარყოფითი
რა ტიპის გრიპის ტესტი?
სწრაფი ტესტი
PCR
გაგიკეთებიათ თუ არა COVID 19-ის ტესტი?
დიახ
არა
თუ დიახ, რა შედეგი აჩვენა ტესტმა?
დადებითი
უარყოფითი
რა ტიპის იყო კოვიდ 19-ის ტესტი?
სწრაფი ტესტი
PCR
დადასტურება და თანხმობა
მე ვადასტურებ რომ ჩემ მიერ წარმოდგენილი ინფორმაცია არის ზუსტი და ჭეშმარიტი.
მე უფლებას ვაძლევ სამედიცინო დაწესებულებას, აიღოს ჩემგან ტესტის ჩასატარებლად საჭირო ნიმუში.
მე ვათავისუფლებ აღნიშნულ სამედიცინო დაწესებულებას ნებისმიერი სახის სამართლებრივი პასუხისმგებლობისგან, თუ მოხდება ტესტის ჩატარების პროცესში რაიმე სახით ჩემი დაინფიცირება.
მე უფლებას ვაძლევ მომცეულ დაწესებულებას გაუზიაროს ჩემი ჯანდაცვის ინფორმაცია, მათ შორის ტესტის შედეგები ჩემს დამსაქმებელ კომპანიას.
მე ვაცნობიერებ რომ მოცემული ტესტი ემსახურება საინფორმაციო დანიშნულებას, ვინაიდან დაწესებულება არ ახდენს პაციენტების მიღებასა და მკურნალობას.
პაციენტის ხელმოწერა
ხელმოწერის თარიღი
-
Month
-
Day
Year
თარიღი
Submit
Should be Empty: