• გრიპის ვაქცინაციის თანხმობის ფორმა

    გრიპის ვაქცინაციის თანხმობის ფორმა

  • თარიღი
     - -
  • მე ნებაყოფლობით უფლებას ვაძლევ ჯანდაცვის დაწესებულებას გამოყენოს ჩემი სამედიცინო იფორმაცია მკურნალობისა და სხვა ჯანდაცვის საჭიროებების შესაბამისად. 

    მე ვაცნობიერებ რომ მოცემული ნებართვა ძალაში იქნება სანამ არ მოვითხოვ წერილობითი მიმართვით მის ანულირებას. მე ასევე უფლებას ვაძლევ სამედიცინო დაწესებულებას, საჭიროების შემთხვევაში მიაწოდოს ჩემი ინფორმაცია ჩემს დამსაქმებელს.

    მე წავიკითხე / ამიხსნეს დეტალური ინფორმაცია გრიპისა და გრიპის ვაქცინის შესახებ. მე ასევე განვიხილე გრიპის ვაქცინის უპირატესობები და რისკები ჯანდაცვის უწყების წარმომადგენელთან ერთად. ასევე საშუალება მქონდა დამესვა შეკითხვები, რომელზედაც მივიღე ამომწურავი პასუხები.

  • მე გავიგე გრიპის ვაქცინის ყველა უპირატესობისა და რისკების შესახებ, და მსურს ვაქცინის გაკეთება
  • დაბადების თარიღი
     - -
  • თქვენი შვილის დაბადების თარიღი
     - -
  • გააჩნია თუ არა ვაქცინის მიმღებ პიროვნებას მომატებული მგრძნობელობა ან მწვავე ალერგიული რეაქცია კვერცხის, ქათმების ან ქათმის ბუმბულის მიმართ?
  • ხომ არ გააჩნია ვაქცინის მიმღებ პიროვნებას მწვავე პირველადი იდიოპათიური პოლირადიკულონევრიტის ან მუდმივი ნერვოლოგიური აშლილობის ისტორია?
  • ხომ არ მიუღია ვაქცინის მიმღებ პიროვნებას სხვა ცოცხალი ვაქცინა ბოლო 30 დღის განმავლობაში?
  • ჰქონია თუ არა ვაქცინის მიმღებ პიროვნებას მწვავე ალერგიური რეაქცია გრიპის ვაქცინის ან რაიმე სხვა ვაქცინის მიმართ?
  • ხომ არ არის ვაქცინის მიმღები პიროვნება ორსულად?
  • Clear
  • ხელმოწერის თარიღი
     - -
  • Format: 000 00-00-00.
  • Should be Empty:
აირჩიეთ სასურველი თემა:
  • საწყისი
  • ლურჯი
  • წითელი
  • Brown
  • მწვანე
  • შავი
  • ვარდისფერი
  • Dark Blue
  • ვარდისფერი