მე, ზემოთ ხსენებული პაციენტი ან მისი მშობელი, ვადასტურებ რომ მოხდა ჩემი დეტალური ინფორმირება კოვიდ-19 RT-PCR ტესტის შესახებ. მოცემულ ფორმაზე ხელისმოწერით, მე ვეთანხმები და ვადასტურებ რომ ჩემ მიერ წარმოდგენილი ინფორმაცია არის ზუსტი და ჭეშმარიტი. მე ასევე უფლებას ვაძლევ ჯანდაცვის დაწესებულებას, საჭიროების შემთხვევაში ჩემი ინფორმაცია გადაუგზავნოს პასუხისმგებელ სახელმწიფო უწყებებს.
მე ასევე ვეთანხმები, რომ მოხდეს ჩემი სამედიცინო მონაცემების გამოყენება, კორონავირუსთან დაკავშირებული დამატებითი კვლევებისათვის. მე ასევე ვაცნობიერებ, რომ უნდა დავრჩე თვითიზოლაციაში, სანამ არ მივიღებ ტესტის პასუხს.
თუ ტესტის შედეგი იქნება დადებითი, მე დავემორჩილები მთავრობის მიერ ინიცირებულ კოვიდ 19-თან დაკავშირებულ რეკომენდაციებს.