Covid კითხვარი პაციენტებისათვის
სახელი
სახელი
გვარი
იმეილის მისამართი
saxeli@magaliti.com
მობილურის ნომერი
გთხოვთ შეიყვანეთ ვალიდური მობილური
დაბადების თარიღი
-
Month
-
Day
Year
თარიღი
გთხოვთ უპასუხეთ ქვემოთ მოცემულ კითხვებს
გთხოვთ გვაცნობეთ თუ გჭირდებათ დახმარება
ბოლო 10 დღის განმავლობაში, ხომ არ გაგიკეთებიათ კოვიდ 19-ის ტესტი?
დიახ
არა
ტესტის თარიღი
-
Month
-
Day
Year
თარიღი
იყო თუ არა კოვიდ 19-ის ტესტის პასუხი დადებითი?
დიახ
არა
ბოლო 14 დღის განმავლობაში, ხომ არ გქონია კონტაქტი პიროვნებასთან ვინც შეიძლება იყოს კოვიდ დადებითი?
დიახ
არა
ბოლო 14 დღის განმავლობაში, ხომ არ ყოფილხართ საერთაშორისო მოგზაურობაში?
დიახ
არა
ბოლო 14 დღის განმავლობაში, ხომ არ ყოფილხართ კარანტინში?
დიახ
არა
ხომ არ გაქვთ სიცხე?
დიახ
არა
ხომ არ გაქვთ სიცხე?
დიახ
არა
ხომ არ დაგიკარგავთ სუნის ან გემოს შეგრძნება?
დიახ
არა
ხომ არ გაქვთ სუნთქვის გაძნელება?
დიახ
არა
ხომ არ განიცდით კუნთების ან სხეულის რომელიმე ნაწილის ტკივილს?
დიახ
არა
ხომ არ გაქვთ თავის ტკივილი?
დიახ
არა
ხომ არ გაქვთ ხელის ტკივილი?
დიახ
არა
ხომ არ გაქვთ გულისრევის შეგრძნება ან ღებინება?
დიახ
არა
ხომ არ გაქვთ დაღლილობის შეგრძნება?
დიახ
არა
ხომ არ გაქვთ დიარეა?
დიახ
არა
გთხოვთ მონიშნეთ თუ გაქვთ რომელიმე მოცემული:
ფილტვების დაავადება
თირკმლის დაავადება
დიაბეტი
აუტოიმუნური დაავადება
სხვა
Submit
Should be Empty: