COVID-19 PATIENT SCREENING QUESTIONNAIRE Logo
Language
  • English (US)
  • Español
  • COVID-19 სკრინინგის კითხვარი

    კორონავირუსის (კოვიდ-19) ეპიდემიის გავრცელების გამო, ჩვენი კლინიკა იღებს უსაფრთხოების ყველა ზომას, რათა შემციროს ვირუსის გავრცელება.  ყველა პაციენტი ვალდებულია შეავსოს მოცემული ფორმა.

  •  
  • თუ თქვენ უპასუხეთ "დიახ" რომელიმე კითხვაზე, ჩვენ მოგვიწევს თქვენი ვიზიტის სხვა დროისთვის დაჯავშნა.  გთხოვთ დაუკავშირდით თქვენს ექიმს დამატებითი დეტალებისათვის.

    თუ თქვენ არ გაგაჩნიათ აღნიშნული სიმპტომები, გთხოვთ წარმოადგინეთ თანხმობა:

    მოცემული ფორმის ხელის მოწერით, მე ვადასტურებ რომ მე არ გამაჩნია კორონავირუსის სიმპტომები.

  • Clear
  •  - -
  • Should be Empty: