Covid კითხვარი ექიმის კაბინეტისათვის
სახელი
სახელი
გვარი
იმეილის მისამართი
saxeli@magaliti.com
მობილურის ნომერი
გთხოვთ შეიყვანეთ ვალიდური მობილური
Format: 000 00-00-00.
სიმპტომების კითხვარი
Rows
დიახ
არა
არ ვარ დარწმუნებული
ხომ არ გაქვთ ყელის ტკივილი?
1
2
3
ხველება?
4
5
6
სუნთვის გართულება?
7
8
9
სიცხე?
10
11
12
გულისრევა/ღებინება?
13
14
15
დიარეა?
16
17
18
გემოს ან სუნის შეგრძნების დაკარგვა?
19
20
21
ხომ არ დაგიდასტურდათ თქვენ ან თქვენი ოჯახის წევრს კოვიდ-19?
დიახ
არა
ხომ არ ყოფილხართ თქვენ ან თქვენი ოჯახის რომელიმე წევრი საერთაშორისო მოგზაურობაში, ბოლო 14 დღის განმავლობაში?
დიახ
არა
ხომ არ ყოფილხართ ფიზიკურ კონტაქტში პიროვნებასთან ვისაც დაუდასტურდა კოვიდ-19, ბოლო 14 დღის განმავლობაში?
დიახ
არა
Submit
Should be Empty: