კორონავირუსის თვითგამოცხადების ფორმა
ჩვენი საზოგადოების ჯანმრთელობისა და უსაფრთხოებისათვის, ავადმყოფობის გამოცხადება აუცილებელია. დარწმუნდით რომ თქვენ მიერ გაცემული ინფორმაცია არის ზუსტი და სრული. გთხოვთ დაუყოვნებლივ მიიღეთ სამედიცინო დახმარება თუ თქვენ გაქვთ "კოვიდ-19"-ის სიმპტომები
სახელი
სახელი
გვარი
პირადი ნომერი
დეპარტამენტი
ხომ არ ყოფილხართ საერთაშორისო მოგზაურობაში ბოლო 14 დღის განმავლობაში?
დიახ
არა
ადგილები რომელსაც ეწვიეთ
ქვეყანა, რეგიონი, ქალაქი
მოგზაურობის თარიღები
თითოეული ადგილის ვიზიტისა და დაბრუნების თარიღები
ხომ არ ყოფილხართ კოვიდ 19-ით ინფექცირებულ პიროვნებასთან კონტაქტში?
დიახ
არა
კავშირი პიროვნებებთან და კონტაქტის ბოლო თარიღი
გთხოვთ გვაქცნობეთ ხომ არ გაქვთ/გქონდათ მოცემული სიმპტომები?
Rows
დიახ
არა
სიცხე
1
2
ხველა
3
4
სუნთქვის უკმარისობა
5
6
გამუდმებული ტკივილი გულმკერდის არეში
7
8
შეგიძლიათ თუ არა იმუშაოთ სახლიდან?
დიახ
არა
მე ვადასტურებ რომ ჩემ მიერ წარმოდგენილი ინფორმაცია არის ზუსტი და სრულყოფილი.
თარიღი
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
თარიღი
ხელმოწერა
Submit
Should be Empty: