• ჯანმრთელობის დეკლარაციის ფორმა

    ჯანმრთელობის დეკლარაციის ფორმა

    მოცემული ჯანმრთელობის დეკლარაციის ფორმის გამოყენება შესაძლებელია მრავალი ბიზნესის მიერ COVID 19-ის პანდემიის პერიოდში. თქვენ ასევე შეგიძლიათ დაშიფროთ ფორმის მონაცემები, რათა უზრუნველყოთ მომხმარებელთა ინფორმაციის კონფიდენციალურობა. 
  • სქესი*
  • ხომ არ ყოფილხართ ავად ბოლო 30 დღის განმავლობაში?*
  • ბოლო 14 დღის განმავლობაში, ხომ არ გქონიათ მოცემული სიმპტომები: სიცხე, ხველა, ყელის ტკივილი, სუნის ან გემოს დაკარგვა, თავის ტკივილი, კუნთების ტკივილი, სუნთქვის გართულება?*
  • თუ დიახ, გთხოვთ მონიშნეთ ყველა შესაბამისი
  • ბოლო 14 დღის განმავლობაში, ხომ არ ყოფილხართ ახლო კონტაქტში კორონავირუსის ან სიმპტომების მქონე პიროვნებასთან?*

  • დეკლარაციისა და მონაცემთა კონფიდენციალურობის ნებართვის ფორმა:

    მოცემული ფორმის ხელისმოწერით, მე ვადასტურებ რომ ჩემ მიერ წარმოდგენილი ინფორმაცია არის ზუსტი და სრულყოფილი. 

  • თარიღი*
     / /
  • Clear
  • Should be Empty:
აირჩიეთ სასურველი თემა:
  • საწყისი
  • ლურჯი
  • წითელი
  • Brown
  • მწვანე
  • შავი
  • ვარდისფერი
  • Dark Blue
  • ვარდისფერი