COVID19 შემოწმების ფორმა
სრული სახელი
*
სახელი
გვარი
მობილურის ნომერი
*
-
კოდი
მობილურის ნომერი
ხომ არ გაქვთ რომელიმე მოცემული სიმპტომი?
*
მუდმივი ხველა
სუნთქვის გართულება / უკმარისობა
სიცხე
არანაირი სიმპტომები
ხომ არ ყოფილხართ აღნიშნული სიმპტომების მქონე პიროვნებასთან კონტაქტში, ბოლო 14 დღის განმავლობაში?
*
დიახ
არა
ხომ არ ყოფილხართ პიროვნებასთან კონტაქტში, ვისაც მოგვიანებით დაუდასტურდა კოვიდ-19?
*
დიახ
არა
არ ვარ დარწმუნებული
ხომ არ გიმოგზაურიათ უცხოეთში ბოლო 1-2 თვის განმავლობაში? თუ დიახ, წარმოადგინეთ დეტალები.
ექიმთან ვიზიტის მიზეზი:
*
კლიენტთა მომსახურების წარმომადგენელი, ვინც შეავსო მოცემული ფორმა:
*
Submit
Should be Empty: