ექიმის ნებართვა სამსახურში დაბრუნების თაობაზე
შეავსებინეთ ფორმა თქვენს ექიმს
თანამშრომლის სახელი
სახელი
გვარი
ექიმის სახელი
სახელი
გვარი
თარიღი
-
Month
-
Day
Year
თარიღი
მობილურის ნომერი
-
კოდი
მობილურის ნომერი
თანამშრომელს შეუძლია დაბრუნდეს სამსახურში და შეასრულოს სამსახურეობრივი მოვალეობები:
ზემოხსენებულ პაციენტს ეძლევა სრული ნებართვა ექიმის მიერ, რათა გააგრძელოს სამსახურეობრივი საქმიანობა ნებისმიერი სახის შეზღუდვების გარეშე.
ზემოხსენებულ პაციენტს ეძლევა ნებართვა ექიმის მიერ, რათა გააგრძელოს სამსახურეობრივი საქმიანობა, მაგრამ კონკრეტული შეზღუდვების გათვალისწინებით.
სამსახურში დაბრუნების თარიღი
-
Month
-
Day
Year
თარიღი
შეზღუდვები ძალაშია მოცემულ თარიღამდე
-
Month
-
Day
Year
თარიღი
შეზღუდვები
Rows
მონიშნეთ ყველა შესაბამისი
კგ
ტვირთის აწევა (მაქს. წონა)
1
ტვირთის ტარება / გადაზიდვა
2
მიწოლა / მოქაჩვა
3
ხელის მოჭერა
4
ხელების თავს ზემოთ აწევა
5
სხეულის ხშირი მოძრაობა
6
შეზღუდვები
Rows
მონიშნეთ ყველა შესაბამისი
საათი ყოველდღიურად
სიარული
7
დგომა
8
ჯდომა
9
ხოხვა
10
მუხლზე დგომა
11
ცოცვა
12
აღნიშნული შეზღუდვები არის
მუდმივი
დროებითი
ექიმის ხელმოწერა
Submit
Should be Empty: