კლიენტის ჯანმრთელობის კითხვარი
თარიღი
*
-
Month
-
Day
Year
Date Picker Icon
სახელი
*
სახელი
გვარი
მობილურის ნომერი
*
შეიყვანეთ ვალიდური მობილურის ნომერი
Format: 000 00-00-00.
მე ვადასტურებ რომ:
*
მე არ ველოდები კორონავირუსის ტესტის შედეგებს.
ბოლო 2 კვირის განმავლობაში არ დამდასტურებია კოვიდ 19 / არ ვყოფილვარ კონტაქტში კოვიდ დადებით პიროვნებათან
არ მაქვს ან არ ვყოფილვარ კონტაქტში პიროვნებასთან ვისაც აქვს კორონა ვირუსის სიმპტომები: ხველა, სიცხე, სუნთქვის უკმარისობა, ყელის ტკივილი, სუნის/გემოს დაკარგვა, დაღლილობა, თავის ტკივილი, გულისრევა, ღებინება ან ფაღარათი.
არ ვყოფილვარ საერთაშორისო მოგზაურობაში ბოლო 2 კვირის განმავლობაში
თუ დამიფიქსირდება კორონავირუსის სიმპტომები მომდევნო 2 კვირის განმავლობაში, აუცილებლად ვაცნობებ პასუხისმგებელ პიროვნებებს
ხელმოწერა
*
Submit
Should be Empty: