• კონსულტაციაზე მიღების ფორმა

  • დაბადების თარიღი
     - -
  •  -
  •  -
  • დაკავშირების სასურველი მეთოდი

  • გაუთვალისწინებელი შემთხვევის საკონტაქტო პიროვნება

  •  -

  • დაზღვევის ინფორმაცია

  •  -

  • სამედიცინო ისტორია

  • გთხოვთ მონიშნეთ ყველა შესაბამისი

  • მოიხმართ თუ არა თამბაქოს?
  • მოიხმართ თუ არა ალკოჰოლს?
  • მოიხმართ თუ არა კოფეინს?
  • ხომ არ ყოფილხართ ნასამართლევი ნარკოტიკული ნივთიერების მოხმარების გამო?
  • ხომ არ იღებთ ამჟამად ექიმის დანიშნულ მედიკამენტებს?
  •  -
  • ხომ არ გაგიკეთებიათ ქირურგიული ოპერაცია ბოლო 5 წლის განმავლობაში?
  • ოჯახური ანამნეზი

  • ფსიქიკური ჯანმრთელობის ისტორია

  • ყოფილხართ მრჩეველთან, ფსიქოლოგთან, ფსიქიატრთან ან ფსიქიკური ჯანმრთელობის პროფესიონალთან?
  • თარიღი
     - -
  • Clear
  • Should be Empty: