ფსიქიატრიული შეფასების ფორმა

პაციენტის სახელი:

თარიღი:

რეფერალი:

შეფასების შემსრულებელი:

პაციენტის ძირითადი ჩივილი:

ძილი:

ინტერესები:

ბრალეულობის კომპლექსით შეწუხებული:

ენერგია:

კონცენტრირება:

მადა:

მიდრეკილება თვითმკველელობისკენ:

მკვლელობის აზრით შებყრობილი:

გუნება-განწყობა (0-10 შეფასებით):

პაციენტის ისტორია

დამატებითი დეტალები:

სტრეს- ფაქტორები:

პაციენტის ძირითადი ჩივილის ისტორია

ალერგიები:

მკურნალობები/მედიკამენტები:

სამედიცინო ისტორია:

ქირურგიული ისტორია:

თავის ტრავმა/ცნობიერება:

მამა:

დედა:

ბებია/ბაბუა:

ბიძია/ბიცოლა/დეიდა/მამიდა:

სოციალური მოკლე შეჯამება:

ხომ არ გაქვთ რომელიმე მოცემული პრობლება:

მონიშნული პრობლემების დეტალები:

დარდი/წუხილი:

სურვილები:

ინტერესები:

სამომავლო მიზნები:

სექსუალური ორიენტაცია:

სექსუალური აქტივობა:

ემოციური რეაქცია:

გუნება-განწყობა:

მეტყველება/საუბარი:

აზროვნება/ფიქრი:

მეხსიერება:

მსჯელობა:

გამჭრიახობა:

გონებრივი შესაძლებლობები:

აბსტრაქცია:

დიაგნოზი:

PROGNOSIS:

რეკომენდაციები:

ფსიქიატრიული შეფასება

სიმპტომები

ქცევა

სამედიცინო ისტორია

ოჯახის ისტორია

სოციალური ისტორია

ფსიქიური მდგომარეობის შემოწმება