ვაქცინის თანხმობის ფორმა

ვაქცინის ისტორია*

	დიახ	არა	თუ დიახ, გთოვთ აღწერეთ
ხომ არ გაქვთ რაიმე ალერგია?
ხომ არ გქონიათ უკუჩვენება ვაქცინის მიმართ?
ხომ არ გქონიათ გულის წასვლის ან ეპილეფსიური შეტევის/კრუნჩხვების ისტორია?
ხომ არ გაქვთ რამე სერიოზული სამედიცინო მდგომარეობა?

თანხმობა იმუნიზაციისთვის*
დიახ, მსურს გამიკეთდეს ვაქცინაციაარა. არ მუსრს გამიკეთდეს ვაქცინაციაარა, უკვე გაკეთებული მაქვს ყველა საჭირო ვაქცინა
რომელი ვაქცინა გაქვთ გაკეთებული?
გაქვთ რაიმე კომენტარი/რჩევა?
ხელმოწერა*
Clear
Should be Empty:

პაციენტის ინფორმაცია