ვაქცინის თანხმობის ფორმა
პაციენტის ინფორმაცია
სახელი
სახელი
გვარი
თარიღი
-
Month
-
Day
Year
თარიღი
მშობლის/მეურვეს სახელი
სახელი
გვარი
მობილურის ნომერი
-
კოდი
მობილურის ნომერი
მოსწავლის ჯანმრთელობის ისტორია
ვაქცინის ისტორია
*
Rows
დიახ
არა
თუ დიახ, გთოვთ აღწერეთ
ხომ არ გაქვთ რაიმე ალერგია?
1
2
ხომ არ გქონიათ უკუჩვენება ვაქცინის მიმართ?
3
4
ხომ არ გქონიათ გულის წასვლის ან ეპილეფსიური შეტევის/კრუნჩხვების ისტორია?
5
6
ხომ არ გაქვთ რამე სერიოზული სამედიცინო მდგომარეობა?
7
8
თანხმობა იმუნიზაციისთვის
*
დიახ, მსურს გამიკეთდეს ვაქცინაცია
არა. არ მუსრს გამიკეთდეს ვაქცინაცია
არა, უკვე გაკეთებული მაქვს ყველა საჭირო ვაქცინა
რომელი ვაქცინა გაქვთ გაკეთებული?
გაქვთ რაიმე კომენტარი/რჩევა?
ხელმოწერა
*
Submit
Should be Empty: