ჯანმრთელობის შემოწმების სია
თანამშრომელი
ვიზიტორი
ტემპერატურა:
სახელი:
სქესი:
ასაკი:
საცხოვრებელი მისამართი: (ქუჩა, უბანი, ქალაქი)
ვიზიტის არსი:
ოფიციალური
პერსონალური
კომპანიის სახელი:
მისამართი
1. ხომ არ გაქვთ მოცემული სიმპტომები?
Rows
დიახ
არა
ა. ყელის ტკივილი
1
2
ბ. კუნთების / სხეულის ტკივილი
3
4
გ. თავის ტკივილი
5
6
დ. სიცხე ბოლო რამოდენიმე დღის განმავლობაში
7
8
Rows
დიახ
არა
1. ხომ არ ყოფილხართ კოვიდ 19-ის მქონე პიროვნებასთან ახლო კონტაქტში?
9
10
2. ხომ არ ყოფილხართ მოცემული სიმპტომების მქონე პიროვნებასთან ახლო კონტაქტში ბოლო 14 დღის განმავლობაში: სიცხე, ხველა, გაციება, ყელის ტკივილი?
11
12
3. ხომ არ ყოფილხართ საერთაშორისო მოგზაურობაში, ბოლო 14 დღის განმავლობაში?
13
14
წარმოადგინეთ დამატებითი დეტალები
მე ვადასტურებ რომ ჩემ მიერ წარმოდგენილი ინფორმაცია არის ზუსტი და ჭეშმარიტი.
ხელმოწერა:
თარიღი:
/
Month
/
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
თარიღი
Submit
Should be Empty: