საექთნო შეფასების ფორმა

სახელი

სახელიგვარი

ასაკი

დაბადების თარიღი

თარიღი

სქესი

მობილურის ნომერი

კოდიმობილურის ნომერი

იმეილის მისამართი

saxeli@magaliti.com

მისამართი

ქუჩის მისამართი

ქუჩის მისამართი 2

ქალაქირაიონი / რეგიონი

საფოსტო ინდექსი

ოჯახური მდგომარეობა

თანამდებობა/პროფესია

განათლება

პაციენტის ძირითადი ჩივილი

სამედიცინო დიაგნოზი

ორგანიზმის მდგომარეობის ძირითადი მაჩვენებლები:

	ტემპერატურა	სისხლის წნევა	პულსი	სუნთქვა
მაჩვენებელი

სიმაღლე (სმ)

წონა (კგ)

ალერგიები

საკვების მიმართგარემოს მიმართმედიკამენტების მიმართალერგია არ არის ცნობილი

Current Medications (Any meds including supplements)

Medical Problems/Conditions

წინა ჰოსპიტალიზაცია (წარმოადგინეთ მიზეზი და მკურნალობა)

ოჯახის დაავადების ისტორია

ასთმაგულ - სისხლძარღვთა დაავადებაშაქრის დიაბეტიჰიპერტენზიატუბერკულოზიOther

გთხოვთ დეტალურად მონიშნეთ სათანადო ველები

	ნორმალური	არ არის ნორმალური
მგრძნობიარობა(თვალები, ყურები, ცხვირი, ყელი)	1	2
ძვლოვან-კუნთოვანი სისტემა (მოძრაობა )	3	4
კანი (გამონაყარი, გაღიზიანება , სიმკრთალე)	5	6
ნეიროვასკულარული	7	8
ცირკულატორული (შეშუპება )	9	10
რესპირატორული (სუნთქვის უკმარისობა)	11	12
კბილის (კბილების რიგი)	13	14
ფსიქოსოციალური (ჰალუცინაციები, ბოდვა)	15	16
კვება (დიეტა, წონის ცვლილება, ყლაპვა)	17	18
ექსკრეცია (კონსიპაცია, ინკონტინენცია)	19	20

ექთნის სახელი

სახელიგვარი

ხელმოწერის თარიღი

თარიღი

ექთნის ხელმოწერა

პაციენტის ინფორმაცია