საექთნო შეფასების ფორმა
პაციენტის ინფორმაცია
სახელი
სახელი
გვარი
ასაკი
დაბადების თარიღი
-
Month
-
Day
Year
თარიღი
სქესი
მობილურის ნომერი
-
კოდი
მობილურის ნომერი
იმეილის მისამართი
saxeli@magaliti.com
მისამართი
ქუჩის მისამართი
ქუჩის მისამართი 2
ქალაქი
რაიონი / რეგიონი
საფოსტო ინდექსი
ოჯახური მდგომარეობა
Please Select
დასაოჯახებელი
დაოჯახებული
განქორწინებული
ქვრივი
თანამდებობა/პროფესია
განათლება
სამედიცინო მონაცემები
პაციენტის ძირითადი ჩივილი
სამედიცინო დიაგნოზი
ორგანიზმის მდგომარეობის ძირითადი მაჩვენებლები:
Rows
ტემპერატურა
სისხლის წნევა
პულსი
სუნთქვა
მაჩვენებელი
სიმაღლე (სმ)
წონა (კგ)
ალერგიები
საკვების მიმართ
გარემოს მიმართ
მედიკამენტების მიმართ
ალერგია არ არის ცნობილი
Current Medications (Any meds including supplements)
Medical Problems/Conditions
სამედიცინო ისტორია
წინა ჰოსპიტალიზაცია (წარმოადგინეთ მიზეზი და მკურნალობა)
ოჯახის დაავადების ისტორია
ასთმა
გულ - სისხლძარღვთა დაავადება
შაქრის დიაბეტი
ჰიპერტენზია
ტუბერკულოზი
Other
მიმოხილვა
გთხოვთ დეტალურად მონიშნეთ სათანადო ველები
Rows
ნორმალური
არ არის ნორმალური
შენიშნვები
მგრძნობიარობა(თვალები, ყურები, ცხვირი, ყელი)
1
2
ძვლოვან-კუნთოვანი სისტემა (მოძრაობა )
3
4
კანი (გამონაყარი, გაღიზიანება , სიმკრთალე)
5
6
ნეიროვასკულარული
7
8
ცირკულატორული (შეშუპება )
9
10
რესპირატორული (სუნთქვის უკმარისობა)
11
12
კბილის (კბილების რიგი)
13
14
ფსიქოსოციალური (ჰალუცინაციები, ბოდვა)
15
16
კვება (დიეტა, წონის ცვლილება, ყლაპვა)
17
18
ექსკრეცია (კონსიპაცია, ინკონტინენცია)
19
20
ექთნის სახელი
სახელი
გვარი
ხელმოწერის თარიღი
-
Month
-
Day
Year
თარიღი
ექთნის ხელმოწერა
Submit
Should be Empty: