• სოციალური მუშაკის მიღების ფორმა

    სოციალური მუშაკის მიღების ფორმა

    ქვემოთ წარმოდგენილი ნებისმიერი 

  • პერსონალური ინფორმაცია

  •  -
  •  -
  • დაკავშირების უპირატესი მეთოდი*

  • ჯანმრთელობის ინფორმაცია

  • ხომ არ გაქვთ ძილის დარღვევა?

  • ხომ არ გაქვთ კვების დარღვევა?

  • კვირაში რამდენ საათს ვარჯიშობთ?
  • რამდენ ღერ სიგარეტს/თამბაქოს პროდუქციას მოიხმართ ყოველდღიურად?
  • ყველთვიურად რამდენჯერ მოიხმართ ალკოჰოლურ სასმელს?
  • ხომ არ გამოგიცდიათ რომელიმე მოცემული?
  • ხომ არ გამოუცდია თქვენი ოჯახის რომელიმე წევრს მოცემული სიმპტომები?
  • რა არის თქვენი ძლიერი მხარეები?
  • რა არის თქვენი სუსტი მხარეები?

  • ნებართვა

  • -მე ვაცნობიერებ რომ ჩემ მიერ წარმოდგენილი ინფორმაცია დაცულია მკაცრი კონფიდენციალურობის წესებით, ხოლო მისი გამოყენება მოხდება მხოლოდ აუცილებელი დანიშნულებისამებრ.

  • თარიღი*
     / /
  • ხელმოწერა*
  • Should be Empty: