სტომატოლოგიური კლინიკა
კოვიდ 19-ის წინასწარი შემოწმების ფორმა
სახელი
*
სახელი
გვარი
მისამართი
*
ქუჩის მისამართი
ქუჩის მისამართი 2
ქალაქი
რაიონი / რეგიონი
საფოსტო ინდექსი
ძირითადი მობილურის ნომერი
*
-
საქალაქთაშორისო კოდი
მობილურის ნომერი
ალტერნატიული მობილურის ნომერი
-
საქალაქთაშორისო კოდი
მობილურის ნომერი
იმეილის მისამართი
saxeli@magaliti.com
გთხოვთ უპასუხეთ დიახ ან არა მოცემულ შეკითხვებს:
*
Rows
დიახ
არა
ხომ არ გაქვთ სიცხე ან ნორმალურზე მაღალი ტემპერატურა?
1
2
ხომ არ გაქვთ სუნთქვის უკმარისობა ან სუნთქვის გართულება?
3
4
ხომ არ გაქვთ მშრალი ხველა?
5
6
ხომ არ გაქვთ ცხვირის სისველე?
7
8
ხომ დაკარგეთ სუნის ან გემოს შეგრძნება?
9
10
ხომ გაწუხებთ ხელის ტკივილი?
11
12
ხომ არ ყოფილხართ კოვიდ 19-ის მქონე პიროვნებასთან კონტაქტში?
13
14
ხომ არ გაგიკეთებიათ კოვიდ 19-ის ტესტი და ელოდებით მის შედეგებს?
15
16
ხომ არ ყოფილხართ საერთაშორისო მოგზაურობაში ბოლო 14 დღის განმავლობაში?
17
18
ხომ არ გაქვთ დასუსტებული იმუნური სისტემა?
19
20
ხომ არ გაქვთ ავტოიმუნური დაავადება, როგორიცაა მაგალითად
21
22
ხომ არ გაქვთ ავტოიმუნური დაავადება?
23
24
ხომ არ გაქვთ დიაბეტი?
25
26
ხომ არ გაქვთ ასთმა ან ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქტიული დაავადება?
27
28
გთხოვთ წარმოადგინეთ დამატებითი დეტალები იმ კითხვების შესახებ, რომლებზედაც მონიშნეთ "დიახ" პასუხი:
ხელმოწერა: მოცემული ფორმის ხელმოწერით თქვენ ადასტურებთ, რომ წარმოდგენილი ინფორმაცია არის ზუსტი და ჭეშმარიტი
*
Submit
Should be Empty: