• COVID-19 ანტისხეულების ტესტის მოთხოვნა

  • პაციენტის დემოგრაფიული ინფორმაცია

  •  -

  • პაციენტის ჯანმრთელობის ინფორმაცია

  • 1) ხომ არ გქონდათ მოცემული სიმპტომები ბოლო 24 საათის განმავლობაში?*
    Rows
  • ან მინიმუმ რომელიმე ორი სიმპტომი ბოლო 24 საათის განმავლობაში?*
    Rows

  • თუ უპასუხეთ "დიახ" პირველ შეკითხვას, გთხოვთ არ გამოცხადდეთ სამსახურში. თქვენ:

    • უნდა გადახვიდეთ თვითიზოლაციაში 10 დღის განმავლობაში თარიღიდან როდესაც პირველად გამოგივლინდათ სიმპტომები; და
    • დაელოდოთ სანამ მინიმუმ 3 დღის განმავლობაში არ გექნებათ სიცხე (სიცხის დამწევი მედიკამენტების გამოყენების გარეშე) და
    • გაუმჯობესებული რესპირატორული სიმპტომები (ხველა/სუნთქვის უკმარისობა)
  • 2) ბოლო 7 დღის განმავლობაში:*
    Rows
  • 3) ბოლო 10 დღის განმავლობაში:*
    Rows
  • 4) ბოლო 14 დღის განმავლობაში თქვენ:*
    Rows
  • ვიზიტის დაჯავშნა*

  • მე ვადასტურებ, რომ ჩემ მიერ წარმოდგენილი ინფორმაცია არის ზუსტი და ჭეშმარიტი.

  • Clear
  • თარიღი*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Should be Empty: