მე უფლებას ვაძლებ მოცემულ ექიმს/ქირურგს გამიკეთოს ქვემოთ აღნიშნული ქირურგიული ოპერაცია:
მე ვადასტურებ რომ გავეცანი ყველა სათანადო პროცედურას და ნებაყოფლობით ვეთანხმები მათ.
მე ვაცნობიერებ ანესთეზიის გამოყენების აუცილებლობას, ვარიაციებს და მის ეფექტებს.