• სამედიცინო თანხმობა და პასუხისმგებლობისგან გათავისუფლება 

  •  -
  • Format: 000 00-00-00.
  • დაბადების თარიღი*
     - -
  • აირჩიეთ სქესი:*

  • (მშობელი/მეურვე – 18 წლამდე) უფლებას ვაძლევ გუნდის მენეჯერს, ან შესაბამის წარმომადგენელს, მიმართოს სამედიცინო დახმარებას ნებისმიერი დაზიანების ან ტრავმის დროს.

    დამატებით:

    კონკრეტული ნებართვა, მოცემული სამედიცინო პროცედურებისათვის:

  • ზოგადი ანასთეზია:*
  • სისხლის გადასხმა*
  • ტრავმული დაზიანება, რომელიც საჭიროებს მომენტალურ ოპერაციას:*

  • (ნებისმიერი სახის სამედიცინო ჩარევამდე, აუცილებლად მოხდება მშობელთან/მეურვესთან დაკავშირება)

  • რეგულარულად იღებთ მედიკამენტებს?*
  • გაქვთ თუ არა მოცემული ვაქცინები გაკეთებული?
  • ოდესმე გქონიათ თუ არა რომელიმე მოცემული?
  • ხომ არ მიგიღიათ ტვინის შერყევა?*
  • ბოლო შემთხვევის თარიღი
     - -
  • ხომ არ მიგიღიათ თავის, კისრის ან ხერხემლის ტრავმა?*
  • ხომ არ გქონიათ მოტეხილობა/ღრძობა ბოლო 3 წლის განმავლობაში?*
  • ატარებთ თუ არა სათვალეს?*
  • ატარებთ კონტაქტურ ლინზებს?*
  • გაქვთ ასთმა?*
  • ხომ არ იღებთ ასთმის სამკურნალო მედიკამენტებს?*
  • ხომ არ ხართ ალერგიული რომელიმე მოცემულზე:
  • ხომ არ ხართ ალერგიული რაიმე სახის საკვებზე?*
  • ხომ არ ხართ ალერგიული რაიმე სახის მედიკამენტებზე?*

  • ჯანმრთელობის დაზღვევის ინფორმაცია

  • სარგებლობთ კერძო დაზღვევით?*

  • გადაუდებელი მდგომარეობის საკონტაქტო პიროვნება

    გთხოვთ წარმოადგინეთ მინიმუმ 1 საკონტაქტო პიროვნება
  • Should be Empty: