მასაჟის თერაპიაზე მიღების ფორმა
გთხოვთ ვიზიტამდე შეავსეთ მოცემული ფორმა. გთხოვთ დარწმუნდით რომ თქვენ მიერ წარმოდგენილი ინფორმაცია არის ზუსტი და ჭეშმარიტი. თუ გაქვთ რაიმე სიმპტომი, გთხოვთ დაუკავშირდით ჯანდაცვის უწყებას.
სახელი
*
სახელი
გვარი
მობილურის ნომერი
*
-
კოდი
მობილურის ნომერი
მე ვეთანხმები მოცემულ დებულებებს:
მე ვადასტურებ რომ მე და ჩემი ოჯახის არცერთ წევრს არ ჰქონია კოვიდ-19 ბოლო 30 დღის განმავლობაში
მე ვადასტურებ რომ მე და ჩემი ოჯახის არცერთ წევრს არ ჰქონია ახლო კონტაქტი კოვიდ 19-ის ან სიმპტომების მქონე პიროვნებასთან ბოლო 30 დღის განმავლობაში
ბოლო 14 დღის განმავლობაში ხომ არ გქონდათ რომელიმე მოცემული სიმპტომი?
Rows
დიახ
არა
სიცხე (38 ან მეტი)
1
2
კუნთების ტკივილი
3
4
ხველა
5
6
ყელის ტკივილი
7
8
სუნთქვის უკმარისობა
9
10
სუნის / გემოს დაკარგვა
11
12
დაღლილობა
13
14
გულისრევა / ღებინება
15
16
ინფორმირებული თანხმობა
*
მე ვაცნობიერებ რომ ჩემი ვიზიტით საგრძნობლად იზრდება კოვიდ 19-ით დაინფიცირების რისკები. მიუხედავად ამისა, ნებაყოფლობით მსურს მივიღო მომსახურება აღნიშნული დაწესებულებისგან.
ხელმოწერა
*
Submit
Should be Empty: