კოვიდ-19 ჯანმრთელობის შემოწმების კითხვარი
ყველა მონაწილე მხარე ვალდებულია შეავსოს მოცემული ფორმა.
უძრავი ქონების მისამართი, რომელსაც სტუმრობთ
*
მონაწილე მხარე 1
*
სახელი
გვარი
თქვენი აგენტის სახელი
სახელი
გვარი
თარიღი
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
თარიღი
ხომ არ დაგიდასტურდათ კოვიდ 19 ბოლო 14 დღის განმავლობაში?
*
დიახ
არა
ხომ არ გქონიათ კოვიდ 19-ის სიმპტომები ბოლო 14 დღის განმავლობაში?
*
დიახ
არა
ხომ არ ყოფილხართ კოვიდ 19-ის ან მისი სიმპტომების მქონე პიროვნებასთან ახლო კონტაქტში?
*
დიახ
არა
მონაწილე მხარე 2
სახელი
გვარი
ხომ არ გქონიათ 19-ის სიმპტომები ბოლო 14 დღის განმავლობაში?
დიახ
არა
ხომ არ დაგიდასტურდათ კოვიდ-19 ბოლო 14 დღის განმავლობაში?
დიახ
არა
ხომ არ ყოფილხართ კოვიდ 19-ის ან სიმპტომების მქონე პიროვნებასთან ახლო კონტაქტში ბოლო 14 დღის განმავლობაში?
დიახ
არა
ორივე მხარე თანხმდება რომ შეიკავებს ვიზიტისგან თავს, თუ ვიზიტამდე 48 საათის განმავლობაში აღენიშნებათ კოვიდ 19-ის ტიმპტომები:
*
დიახ
მხარე 1 - ხელმოწერა
მხარე 2 - ხელმოწერა
Submit
Should be Empty: