COVID-19 ტესტირებაზე რეგისტრაცია და თანხმობის ფორმა
სახელი
*
სახელი
გვარი
დაბადების თარიღი
*
-
Month
-
Day
Year
სქესი
*
მამრობითი
მდედრობითი
Other
მობილურის ნომერი
*
-
კოდი
მობილურის ნომერი
იმეილის მისამართი
*
saxeli@magaliti.com
მისამართი
*
ქუჩის მისამართი
ქუჩის მისამართი 2
ქალაქი
რაიონი / რეგიონი
საფოსტო ინდექსი
დაზღვევის ტიპი
სადაზღვევო პოლისის ნომერი
ხომ არ გქონდათ ან გაქვთ რომელიმე მოცემული სამედიცინო მდგომარეობა:
კიბო
თირკმლის დაავადება
ფილტვების ქრონიკული დაავადება
იმუნური სისტემის დისფუნქცია
გულის უკმარისობა
გულის იშემიური დაავადება
კარდიომიოპათია
სიმსუქნ
ნამგლისებრი - უჯრედოვანი ანემია
შაქრიანი დიაბეტი
გთხოვთ გვაცნობეთ თუ გაქვთ რომელიმე სხვა სამედიცინო მდგომარეობა:
ხომ არ გაქვთ ალერგია რომელიმე მედიკამენტის მიმართ?
*
დიახ
არა
გთხოვთ გვაცნობეთ მედიკამენტური ალერგიების შესახებ
იღებთ თუ არა ამჟამად მედიკამენტებს?
*
დიახ
არა
გთხოვთ გვაცნობეთ მედიკამენტების შესახებ რომელსად რეგულარულად იღებთ:
ხარ თუ არა თამბაქოს პროდუქციის მომხმარებელი?
*
დიახ
არა
ბოლო 14 დღის განმავლობაში, ხომ არ გქონდათ მოცემული სიმპტომები:
*
სიცხე
შეციება
ხველება
სუნთქვის უკმარისობა ან გართულება
დაღლილობა
კუნთების ტკივილი
თავის ტკივილი
სუნის ან გემოს დაკარგვა
ყელის ტკივილი
ცხვირის სისველე
გულისრევა ან ღებინება
დიარეა
სიმპტომების გარეშე
თანხმობა
ხელმოწერა
*
Clear
Should be Empty: