COVID-19 PATIENT SCREENING QUESTIONNAIRE

კოვიდ-19 შემოწმების კითხვარი
კოვიდ 19-ის პანდემიის გავრცელების პრევენციის უზრუნველსაყოფად, ყველა თანამშრომელმა და ვიზიტორმა უნდა შეავსოს მოცემული ფორმა.

გთხოვთ უპასუხეთ შემოწმების კითხვებს:*

	დიახ	არა
ხომ არ დაგიდასტურდათ თქვენ ან თქვენი ოჯახის რომელიმე წევრს კოვიდ-19?	1	2
ხომ არ ელოდებით თქვენ ან თქვენი ოჯახის რომელიმე წევრი კოვიდ 19-ის ტესტი პასუხს?	3	4
ხომ არ გაქვთ თქვენ ან თქვენი ოჯახის რომელიმე წევრს მოცემული სიმპტომები - სიცხე, ყელის ტკივილი, ხველა, სუნთქვის უკმარისობა.	5	6
ხომ არ დაკარგეთ სუნის ან გემოს შეგრძნება?	7	8
ხომ არ გაქვთ თქვენ ან თქვენი ოჯახის რომელიმე წევრს კუჭ– ნაწლავთან დაკავშირებული სიმპტომები - გულისრევა, ღებინება, დიარეა.	9	10
თუ თქვენ ამჟამად არ გაქვთ ზემოთ აღნიშნული სიმპტომები, ხომ არ გქონიათ რომელიმე მათგანი ბოლო 14 დღის განმავლობაში?	11	12
ხომ არ ყოფილხართ თქვენ ან თქვენი ოჯახის რომელიმე წევრი კოვიდ 19-ის დადასტურებული შემთხვევის მქონე პიროვნებასთან ახლო კონტაქტში?	13	14
ხომ არ ყოფილხართ თქვენ ან თქვენი ოჯახის რომელიმე წევრი საერთაშორისო მოგზაურობაში, ბოლო 14 დღის განმავლობაში?	15	16

(თუ უპასუხეთ "დიახ" რომელიმე შეკითხვაზე, გთხოვთ აცნობეთ თქვენს ზედამხედველს და არ გამოცხადდეთ სამსახურში.)
თუ თქვენ არ გაქვთ აღნიშნული სიმპტომები, გთხოვთ წარმოადგინეთ თანხმობა.
თანამშრომლის სახელი*
სახელიგვარი
ხელმოწერა*
Clear
თარიღი:*
MonthDayYear
თარიღი
ტემპერატურა*
Should be Empty: