კოვიდ-19 ჯანმრთელობის შემოწმება
ჯანმრთელობის უსაფრთხოების მიზნით, მისი შემოწმება სავალდებულოა. გთხოვთ დარწმუნდით რომ თქვენ მიერ წარმოდგენილი ინფორმაცია არის ზუსტი და ჭეშმარიტი. გთხოვთ დაუყონებლივ მიმართეთ ჯანდაცვის დაწესებულებას, თუ გაქვთ რაიმე სახის სიმპტომები.
პერსონალური ინფორმაცია
სრული სახელი
*
სახელი
გვარი
პირადი ნომერი (ბოლო 4 ციფრი)
*
მობილურის ნომერი
*
-
საქალაქთაშორისო კოდი
მობილურის ნომერი
იმეილის მისამართი
*
saxeli@magaliti.com
ვიზიტის თარიღი
*
-
Day
-
Month
Year
1
თქვენი თმის სტილისტი
*
სახელი გვარი 1
სახელი გვარი 2
სახელი გვარი 3
არც ერთი
მოგზაურობა და ჯანმრთელობის ისტორია
1) ხომ არ ყოფილხართ საერთაშორისო მოგზაურობაში, ბოლო 14 დღის განმავლობაში?
*
დიახ
არა
1ა) თუ უპასუხეთ დიახ #1 კითხვაზე, გთხოვთ გვაცნობეთ ქვეყნები, სადაც იმყოფებოდით:
ქვეყანა, ქალაქი
1ბ) თუ უპასუხეთ დიახ #1 კითხვაზე, გთხოვთ გვაცნობეთ ვიზიტის თარიღი:
წასვლისა და დაბრუნების თარიღები
2) ამჟამად ხომ არ იმყოფებით:
კარანტინში
შვებულებაში
თვითიზოლაციაში
არცერთი
3) ხომ არ ყოფილხართ კონტაქტში კოვიდ 19-ის სიმპტომების ან დადასტურებული შემთხვევის მქონე პიროვნებასთან?
დიახ
არა
3ა) თუ პასუხი არის დიახ #3 კითხვაზე, გთხოვთ გვაცნობეთ აღნიშნული პიროვნებებისა და კონტაქტის თარიღების შესახებ:
უცნობი / რრ/თთ/წწ
4) გთხოვთ გვაცნობეთ, ხომ არ გაქვთ რომელიმე მოცემული სიმპტომი:
დიახ
არა
არ ვიცი
სიცხე
2
3
4
ხველა
5
6
7
ყელის ტკივილი
8
9
10
ცხვირის სისველე
11
12
13
გულმკერდის არეში გამუდმებული ტკივილი
14
15
16
სუნთქვის უკმარისობა
17
18
19
5) ხომ არ მუშაობთ ამჟამად სახლიდან?
დიახ
არა
მე ვადასტურებ რომ ჩემ მიერ წარმოდგენილი ინფორმაცია არის
ზუსტი და ჭეშმარიტი.
თარიღი
-
Day
-
Month
Year
თარიღი
ხელმოწერა
Submit
Should be Empty: