• კორონავირუსის სიმპტომების მქონე პაციენტის მიღების ფორმა

  • პერსონალური ინფორმაცია

  • დაბადების თარიღი
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • სქესი
  • Format: 000 00-00-00.
  • გადაუდებელი მდგომარეობის საკონტაქტო პირი:

  • ჯანმრთელობის და სამედიცინო ისტორია

  • გთხოვთ მონიშნეთ ყველა შესაბამისი
  • გთხოვთ ჩამოწერეთ ალერგიები
  • გთხოვთ ჩამოწერეთ მედიკამენტები, რომელთაც რეგულარულად იღებთ
  • Please list any operations and dates of each
  • ხართ თუ არა თამბაქოს მომხმარებელი?
  • ხომ არ ხართ ორსულად?

  • კოვიდ 19-ის კითხვარი

  • გთხოვთ ჩამოწერეთ თქვენი მოგზაურობის ისტორია ბოლო 1 თვის განმავლობაში:
  • გთხოვთ გვაცნობეთ თქვენი ოჯახის წევრების შესახებ:
  • გთხოვთ მონიშნეთ ყველა შესაბამისი სიმპტომი:

  • ქმედება

    ეს ნაწილი უნდა შეივსეს სამედიცინო პერსონალის მიერ
  • თარიღი
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Clear
  • Should be Empty:
აირჩიეთ სასურველი თემა: