Covid-19 შემოწმების ფორმა
ბავშვის სახელი
სახელი
გვარი
თარიღი
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
თარიღი
ხომ არ აქვს თქვენს შვილს რომელიმე მოცემული სიმპტომი?
Rows
დიახ
არა
სიცხე
1
2
ხველა
3
4
სუნთქვის უკმარისობა / გართულება
5
6
კუნთების ტკივილი
7
8
შეციება
9
10
დაღლილობა
11
12
ყელის ტკივილი
13
14
დიარეა
15
16
ბოლო 14 დღის განმავლობაში:
Rows
დიახ
არა
ხომ არ დადასტურებია თქვენი ოჯახის რომელიმე წევრს კოვიდ 19?
17
18
ხომ არ ყოფილხართ კარანტინში/თვითიზოლაციაში 14 დღის განმავლობაში?
19
20
ხომ არ ყოფილხართ ახლო კონტაქტში კოვიდ 19-ის ან სიმპტომების მქონე პიროვნებასთან ბოლო 14 დღის განმავლობაში?
21
22
ხომ არ ყოფილხართ საერთაშორისო მოგზაურობაში?
23
24
დაწესებულებაში ვიზიტი
ეს ნაწილი უნდა შეავსოს პერსონალმა
ბავშვის ტემპერატურა
ბავშვი ნებადართულია შევიდეს დაწესებულებაში
დიახ
არა
პერსონალის ხელმოწერა
Submit
Should be Empty: