• პაციენტის ინფორმაცია

  • Format: 000 00-00-00.
  • დაბადების თარიღი*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • ავტომობილის ინფორმაცია

  • პაციენტის შემოწმება

  • ხომ არ გაქვთ გულის, ფილტვების ან თირკმლის დაავადება, დიაბეტი, ასთმა, ან ნებისმიერი ავტოიმუნური აშლილობა?*
  • ხომ არ გქონდათ სიცხე ან ციებ-ცხელების მაგვარი სიმპტომები ბოლო 14-21 დღის განმავლობაში?*
  • ხომ არ განიცდით სუნთქვის უკმარისობას ან გართულებას?*
  • ხომ არ გაქვთ ხველა?*
  • ხომ არ გაქვთ ცხვირის სისველე?*
  • ხომ არ გაქვთ ყელის ტკივილი?*
  • ხომ არ გაქვთ გრიპის მსგავსი სიმპტომები, ტავის ტკივილი ან დაღლილობა?*
  • ხომ არ დაგიკარგავთ გემოს ან სუნის შეგრძნება?*
  • ხომ არ ყოფილხართ ახლო კონტაქტში კოვიდ 19-ის მქონე პიროვნებასთან?*
  • თუ დიახ, როდის მოხდა ბოლო კონტაქტი?
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • ხომ არ ყოფილხართ საერთაშორისო მოგზაურობაში, ბოლო 14 დღის განმავლობაში?*
  • ხომ არ გაგიკეთებიათ კოვიდ 19-ის ტესტი?*
  • თუ დიახ, როდის გაიკეთეთ კოვიდ 19-ის ტესტი?*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • დაგიდასტურდათ თუ არა კოვიდ-19?*
  • როდის მიიღეთ ტესტის პასუხი?*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • პირველად როდის გამოგივლინდათ სიმპტომები?*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • ამჟამად ხართ თუ არა კოვიდ უარყოფითი?*
  • გაიკეთეთ ტესტი სიმპტომების გადასვლიდან 24/48 საათის შემდგომ?*
  • როდის გადაგივიდათ კოვიდ 19-ის სიმპტომები?*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Clear
  • Should be Empty: