COVID-19 სიმპტომების შემოწმების ფორმა
თუ მონაწილემ უპასუხა "დიახ" რომელიმე სიმპტომის კითხვაზე, რეკომენდირებულია დაუყონებლივ მიმართოთ ჯანდაცვის დაწესებულებას.
მონაწილის სახელი
*
სახელი და გვარი
გუნდის სახელი
*
Please Select
გუნდი 1
გუნდი 2
გუნდი 3
გუნდი 4
გუნდი 5
გუნდი 6
გუნდი 7
გუნდი 8
გუნდი 9
გუნდი 10
გადაუდებელი მდგომარეობის საკონტაქტო პიროვნება
*
სახელი და გვარი
მობილურის ნომერი
*
-
კოდი
მობილურის ნომერი
იმეილის მისამართი
*
saxeli@magaliti.com
კოვიდ 19-ის სიმპტომების სია
ხომ არ აქვს მონაწილეს მოცემული სიმპტომები?
*
Rows
YES
NO
სიცხე (38.0-ზე მეტი)?
1
2
ხველა
3
4
სუნთქვის უკმარისობა/გართულება
5
6
ყელის ტკივილი
7
8
ცხვირის სისველე
9
10
ხომ არ ჰქონია თქვენი ოჯახის რომელიმე წევრს აღნიშნული სიმპტომები?
11
12
ხომ არ ყოფილხართ თქვენ ან თქვენი ოჯახის რომელიმე წევრი საერთაშორისო მოგზაურობაში?
13
14
ხომ არ ყოფილხართ თქვენ ან თქვენი ოჯახის რომელიმე წევრი ახლო ფიზიკურ კონტაქტში კოვიდ 19-ის ან სიმპტომების მქონე პიროვნებასთან?
15
16
ხომ არ დაგიდასტურდათ კოვიდ-19 ბოლო 10 დღის განმავლობაში?
17
18
ხელმოწერა
Submit
Should be Empty: