კოვიდ 19 პლაზმის დონაცია
მადლობა დაინტერესებისათვის.
დონორის ინფორმაცია
სახელი
სახელი
გვარი
დაბადების თარიღი
-
Month
-
Day
Year
თარიღი
ასაკი
სქესი
მდედრობითი
მამრობითი
იმეილის მისამართი
saxeli@magaliti.com
მობილურის ნომერი
-
კოდი
მობილურის ნომერი
მისამართი
ქუჩის მისამართი
ქუჩის მისამართი 2
ქალაქი
რაიონი / რეგიონი
საფოსტო ინდექსი
სისხლის ჯგუფი
Please Select
O - პირველი ჯგუფი
A - მეორე ჯგუფი
B - მესამე ჯგუფი
AB - მეოთხე ჯგუფი.
არ ვიცი
დადასტურდა თუ არა თქვენი კოვიდ 19-ის დიაგნოზი ტესტით?
დიახ
არა
გაქვთ თუ არა ამჟამად სიმპტომები?
დიახ
არა
სიმპტომების ბოლო თარიღი (დაახლოებით)
-
Month
-
Day
Year
თარიღი
გაიკეთეთ თუ არა შემდგომი ტესტი, რომლის პასუხიც იყო უარყოფითი?
დიახ
არა
ხელმოწერა
Submit
Should be Empty: