კორონავირუსის თვითშემოწმების ფორმა
გთხოვთ დარწმუნდით რომ თქვენ მიერ წარმოდგენილი ინფორმაცია არის ზუსტი და ჭეშმარიტი
სახელი
სახელი
გვარი
მისამართი:
თანამდებობა
საკონტაქტო ნომერი:
ხომ არ ყოფილხართ საერთაშორისო მოგზაურობაში, ბოლო 14 დღის განმავლობაში?
დიახ
არა
ადგილები რომელსაც ეწვიეთ:
ქალაქი/ქვეყანა
მოგზაურობის თარიღები
წასვლის და დაბრუნების თარიღები
ხომ არ ყოფილხართ კოვიდ 19-ის ან სიმპტომების მქონე პირთან ახლო კონტაქტში?
დიახ
არა
ხომ არ გაგიკეთებიათ კოვიდ 19-ის ტესტი ბოლო 14 დღის განმავლობაში?
დიახ
არა
გთხოვთ გვაცნობეთ ხომ არ გქონდათ ან გაქვთ აღნიშნული სიმპტომები:
Rows
დიახ
არა
სიცხე
1
2
ხველა
3
4
სუნთქვის უკმარისობა
5
6
ტკივილი გულმკერდის არეში
7
8
შეციება
9
10
კუნთების ტკივილი
11
12
თავის ტკივილი
13
14
ყელის ტკივილი
15
16
სუნის/გემოს დაკარგვა
17
18
ღებინება
19
20
არცერთი
21
22
ხომ არ გაქვთ 37.5-ზე მაღალი ტემპერატურა?
დიახ
არა
თანხმობა
მე ვადასტურებ, რომ ჩემ მიერ წარმოდგენილი ინფორმაცია არის ზუსტი და ჭეშმარიტი.
თარიღი
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
თარიღი
ხელმოწერა
Submit
Should be Empty: