სტომატოლოგიური კლინიკა: კოვიდ 19-ის შემოწმება
თქვენი შეხვედრის დაჯავშნამდე მოცემული ფორმის შევსება სავალდებულოა.
სახელი
*
სახელი
გვარი
სქესი
*
მამრობითი
მდედრობითი
ასაკი
*
მისამართი
*
ქუჩის მისამართი
ქალაქი
პროფესია/თანამდებობა
*
საკონტაქტო ნომერი
*
ტემპერატურა
გთხოვთ გაიზომეთ ტემპერატურა და შეიყვანეთ შედეგი
1. ხომ არ ყოფილხართ თქვენ ან თქვენი ოჯახის რომელიმე წევრი საერთაშორისო მოგზაურობაში, ბოლო 14 დღის განმავლობაში?
*
დიახ
არა
1.1 თუ დიახ: გთხოვთ გვაცნობეთ დეტალები:
თუ არა: გადადით შემდეგ კითხვაზე
2. ბოლო 14 დღის განმავლობაში, ხომ გქონიათ თქვენ ან თქვენი ოჯახის რომელიმე წევრს ახლო კონტაქტი კოვიდ 19-ის მქონე პიროვნებასთან?
*
დიახ
არა
3. ხომ არ გქონიათ მაღალი ტემპერატურა/სიცხე ბოლო 14 დღის განმავლობაში?
*
დიახ
არა
4. ხომ არ გქონიათ რომელიმე მოცემული სიმპტომები ბოლო 14 დღის განმავლობაში?
*
Rows
დიახ
არა
ხველა
1
2
გულისრევა
3
4
დიარეა
5
6
გემოს დაკარგვა
7
8
სუნთქვის გართულება
9
10
კუნთების ტკივილი
11
12
სუნის დაკარგვა
13
14
სიცხე
15
16
5. სტომატოლოგიური საჭიროება ბოლო 14 დღის განმავლობაში:
*
Rows
დიახ
არა
უკონტროლო კბილის / პირის ღრუს ტკივილი
17
18
გასიება
19
20
სისხლდენა
21
22
ინფექცია
23
24
ტრავმა / დაზიანება
25
26
6. ხომ არ გაგიკეთებიათ კოვიდ 19-ის ტესტი?
*
დიახ
არა
7.1 თუ დიახ: როდის გაიკეთეთ ბოლოს ტესტი?
-
Month
-
Day
Year
თუ არა: გადადით შემდეგ კითხვაზე
7.2 თუ დიახ: რა ტიპის ტესტი გაიკეთეთ?
თუ არა: გადადით შემდეგ კითხვაზე
7.3 თუ დიახ, რა შედეგი აჩვენა ტესტმა?
Please Select
დადებითი
უარყოფითი
ველოდები ტესტის პასუხს
თუ არა: გადადით შემდეგ კითხვაზე
ინფორმირებული თანხმობა
*
Rows
დიახ
არა
მე ნებაყოფლობით მსურს მივიღო სტომატოლოგიური მომსახურება აღნიშნული დაწესებულებისგან პანდემიის პერიოდში.
27
28
მე ვაცნობიერებ კოვიდ 19-ის გადამდებ ბუნებას. მე ასევე მესმის რომ ვირუსს აქვს ხანგრძლივი ინკუბაციური პერიოდი, ხოლო ვირუსის მატარებელს შესაძლოა არ გამოუვლინდეს სიმპტომები.
29
30
მე ვაცნობიერებ რომ აღნიშნული დაწესებულების ვიზიტით, საგრძნობლად იზრდება კოვიდ 19-ით დაინფიცირების რისკები. სტომატოლოგიური კლინიკა ვერ იქნება გარანტი, რომ არ მოხდება ჩემი კოვიდ 19-ით დაინფიცირება.
31
32
მე ასევე თანახმა ვარ დავემორჩილო სტომატოლოგიური კლინიკის ყველა პრაქტიკულ წესებსა და რეკომენდაციებს.
33
34
მე ვადასტურებ, რომ ჩემ მიერ წარმოდგენილი ინფორმაცია არის ზუსტი და ჭეშმარიტი:
გთხოვთ მოაწერეთ ხელი აქ
მოცემული ფორმის გაგზავნის შემდგომ, თქვენ მიიღებთ შეხვედრის დაჯავშნის ფორმას.
მადლობა, რომ შეავსეთ მოცემული ფორმა.
Submit
Should be Empty: