• სტომატოლოგიური კლინიკა: კოვიდ 19-ის შემოწმება

    სტომატოლოგიური კლინიკა: კოვიდ 19-ის შემოწმება

    თქვენი შეხვედრის დაჯავშნამდე მოცემული ფორმის შევსება სავალდებულოა.
  • სქესი*
  • 1. ხომ არ ყოფილხართ თქვენ ან თქვენი ოჯახის რომელიმე წევრი საერთაშორისო მოგზაურობაში, ბოლო 14 დღის განმავლობაში?*
  • 2. ბოლო 14 დღის განმავლობაში, ხომ გქონიათ თქვენ ან თქვენი ოჯახის რომელიმე წევრს ახლო კონტაქტი კოვიდ 19-ის მქონე პიროვნებასთან?*
  • 3. ხომ არ გქონიათ მაღალი ტემპერატურა/სიცხე ბოლო 14 დღის განმავლობაში?*
  • 4. ხომ არ გქონიათ რომელიმე მოცემული სიმპტომები ბოლო 14 დღის განმავლობაში?*
    Rows
  • 5. სტომატოლოგიური საჭიროება ბოლო 14 დღის განმავლობაში:*
    Rows
  • 6. ხომ არ გაგიკეთებიათ კოვიდ 19-ის ტესტი?*
  • 7.1 თუ დიახ: როდის გაიკეთეთ ბოლოს ტესტი?
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • ინფორმირებული თანხმობა*
    Rows
  • Clear

  • მოცემული ფორმის გაგზავნის შემდგომ, თქვენ მიიღებთ შეხვედრის დაჯავშნის ფორმას.

    მადლობა, რომ შეავსეთ მოცემული ფორმა.
  • Should be Empty: