COVID-19 მკურნალობაზე თანხმობის ფორმა

თერაპიაზე/მკურნალობაზე თანხმობის ფორმა კოვიდ 19-ის პერიოდში
სახელი
სახელიგვარი
თარიღი
MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearთარიღი
მე ვაცნობიერებ, რომ ახალ კორონავირუსს აქვს ხანგრძლივი ინკუბაციური პერიოდი, რომლის დროსაც ვირუსის მატარებელს შესაძლოა არ ჰქონეს სიმპტომები.
მე ვადასტურებ, რომ არ მაქვს კოვიდ 19-ის სიმპტომები: სიცხე (38 ან მეტი), ხველა, ყელის ტკივილი, ცხვირის სისველე, სუნთქვის უკმარისობა, სუნის ან გემოს დაკარგვა, გრიპის მსგავსი სიმპტომები, როგორიცაა გულისრევა, ღებინება ან დიარეა
მე ვადასტურებ, რომ თუ მივეკუთვნები ვირუსის რისკ ჯგუფს - დიაბეტი, გულ - სისხლძარღვთა დაავადება, ჰიპერტენზია, ფილტვების დაავადება, ასთმა, შესუსტებული იმუნიტეტი, 65 ან მეტი წლის - მე თვითონვე ვიღებ პასუხისმგებლობას დაინფიცირების რისკებზე:
მე ვადასტურებ, რომ ამჟამად არ ვარ კოვიდ დადებითი:
მე ვადასტურებ, რომ არ ველოდები კოვიდ 19-ის პასუხს:
მე ვადასტურებ, რომ არ ვყოფილვარ საერთაშორისო მოგზაურობაში, ბოლო 14 დღის განმავლობაში
მე ვადასტურებ, რომ არ ვყოფილვარ ახლო კონტაქტში კოვიდ 19-ის ან სიმპტომების მქონე პიროვნებასთან, ბოლო 10 დღის განმავლობაში:
მე ვადასტურებ, რომ ჩემ მიერ წარმოდგენილი ინფორმაცია არის ზუსტი და ჭეშმარიტი:
ხელმოწერა
Clear
Should be Empty:

თერაპიაზე/მკურნალობაზე თანხმობის ფორმა კოვიდ 19-ის პერიოდში