• პაციენტის ინფორმაცია

  • Format: 000 00-00-00.
  • დაბადების თარიღი*
     / /

  • პაციენტის შემოწმება

  • ხომ არ გაქვთ გულის, ფილტვების, თირკმლის დაავადება, დიაბეტი, ასთმა ან ავტოიმუნური დარღვევა?*
  • ხომ არ გაქვთ რომელიმე მოცემული სიმპტომები:*

  • ხომ არ გქონდათ სიცხე ან ციებ-ცხელება ბოლო 14 დღის განმავლობაში?*
  • ხომ არ გაქვთ სუნთქვის უკმარისობა ან გართულება?
  • ხომ არ გაქვთ ხველა?
  • ხომ არ გაქვთ ცხვირის სისველე?
  • ხომ არ გაქვთ ყელის ტკივილი?
  • ხომ არ გაქვთ კუჭ-ნაწლავთან დაკავშირებული სიმპტომები? გრიპის სიმპტომები?*

  • ხომ არ დაგიკარგავთ სუნის ან გემოს შეგრძნება?*
  • ხომ არ ყოფილხართ კოვიდ 19-ის ან სიმპტომების მქონე პირთან ფიზიკურ კონტაქტში?*
  • თუ დიახ, როდის იყო აღნიშნულ პიროვნებასთან ბოლო კონტაქტი?
     / /
  • ხომ არ ყოფილხართ საერთაშორისო მოგზაურობაში, ბოლო 14 დღის განმავლობაში?*
  • ხომ არ გაგიკეთებიათ კოვიდ 19-ის ტესტი?*
  • თუ დიახ, როდის გაიკეთეთ ტესტი?*
     / /
  • დაგიდასტურდათ თუ არა კოვიდ-19?*
  • როდის მიიღეთ ტესტის პასუხი?*
     / /
  • პირველად როდის გამოგივლინდათ კოვიდ 19-ის სიმპტომები?*
     / /
  • ამჟამად ხართ თუ არა კოვიდ უარყოფითი?*
  • გაიკეთეთ თუ არა ტესტი კოვიდ 19-ის სიმპტომების გაქრობიდან 48 საათის შემდეგ?*
  • როდის გამოჯანმრთელდით კოვიდ 19-ის ვირუსისგან?*
     / /
  • Clear
  • Should be Empty: