COVID-19 პაციენტთა სიმპტომების შემოწმების ფორმა

სახელი*

მობილურის ნომერი*

იმეილის მისამართი*

saxeli@magaliti.com

დაბადების თარიღი*

ხომ არ გაქვთ გულის, ფილტვების, თირკმლის დაავადება, დიაბეტი, ასთმა ან ავტოიმუნური დარღვევა?*

დიახარა

ხომ არ გაქვთ რომელიმე მოცემული სიმპტომები:*

სიცხეყელის ტკივილიხველაცხვირის სისველესუნთქვის უკმარისობა ან გართულებაარა, არ მაქვს სიმპტომებიOther

ხომ არ გქონდათ სიცხე ან ციებ-ცხელება ბოლო 14 დღის განმავლობაში?*

დიახარა

ხომ არ გაქვთ სუნთქვის უკმარისობა ან გართულება?

დიახარა

ხომ არ გაქვთ ხველა?

დიახარა

ხომ არ გაქვთ ცხვირის სისველე?

დიახარა

ხომ არ გაქვთ ყელის ტკივილი?

დიახარა

ხომ არ გაქვთ კუჭ-ნაწლავთან დაკავშირებული სიმპტომები? გრიპის სიმპტომები?*

დიარეაგულისრევათავის ტკივილიდაღლილობაარა, მე არ მაქვს მსგავსი სიმპტომებიOther

ხომ არ დაგიკარგავთ სუნის ან გემოს შეგრძნება?*

დიახარა

ხომ არ ყოფილხართ კოვიდ 19-ის ან სიმპტომების მქონე პირთან ფიზიკურ კონტაქტში?*

დიახარა

თუ დიახ, როდის იყო აღნიშნულ პიროვნებასთან ბოლო კონტაქტი?

თარიღი

ხომ არ ყოფილხართ საერთაშორისო მოგზაურობაში, ბოლო 14 დღის განმავლობაში?*

დიახარა

თუ დიახ, გთხოვთ წარმოადგინეთ მოგზაურობის თარიღები და ადგილები:*

ხომ არ გაგიკეთებიათ კოვიდ 19-ის ტესტი?*

დიახარა

თუ დიახ, როდის გაიკეთეთ ტესტი?*

დაგიდასტურდათ თუ არა კოვიდ-19?*

დიახარა

როდის მიიღეთ ტესტის პასუხი?*

პირველად როდის გამოგივლინდათ კოვიდ 19-ის სიმპტომები?*

ამჟამად ხართ თუ არა კოვიდ უარყოფითი?*

დიახარა

გაიკეთეთ თუ არა ტესტი კოვიდ 19-ის სიმპტომების გაქრობიდან 48 საათის შემდეგ?*

დიახარა

როდის გამოჯანმრთელდით კოვიდ 19-ის ვირუსისგან?*

გსურთ რაიმე დამატებითი ინფორმაციის გაზიარება?

წესები და პირობები:*

მე ვაცნობიერებ კოვიდ 19-ის რისკებსა და დაინფიცირების საფრთხეს

მე ვაცნობიერებ, რომ აღნიშნულ დაწესებულებაში ვიზიტით, საგრძნობლად იზრდება კოვიდ 19-ით დაინფიცირების რისკები

მე ვაცნობიერებ, რომ აღნიშნული დაწესებეულება ვერ იქნება გარანტი, რომ არ მოხდება ჩემი კოვიდ 19-ით დაინფიცირება

მოცემული ხელმოწერით ადასტურებთ, რომ თქვენ მიერ წარმოდგენილი ინფორმაცია არის ზუსტი და ჭეშმარიტი:*

პაციენტი ან ლეგალური წარმომადგენელი*

პაციენტის ინფორმაცია

პაციენტის შემოწმება