კოვიდ-19 ვაქცინის რეგისტრაციის ფორმა
სახელი
სახელი
გვარი
პირადი ნომერი
დაბადების თარიღი
-
Month
-
Day
Year
თარიღი
სქესი
მამრობითი
მდედრობითი
იმეილის მისამართი
saxeli@magaliti.com
მობილურის ნომერი
გთხოვთ შეიყვანეთ ვალიდური მობილური
მისამართი
ქუჩის მისამართი
ქუჩის მისამართი 2
ქალაქი
რაიონი / რეგიონი
საფოსტო ინდექსი
სადაზღვევო კომპანია
დაზღვევის ტიპი
ჯანმრთელობის და სამედიცინო ისტორია
ხომ არ გაქვთ რომელიმე ქრონიკული დაავადება?
გთხოვთ მიუთითეთ ჯანმრთელობის მდგომარეობის ყველა დეტალი, რამაც შესაძლოა მიგაკუთვნოთ რისკ ჯგუფს
გთხოვთ ჩამოწერეთ მედიკამენტები, რომლებსაც ამჟამად იღებთ
Please list down your allergies
გთხოვთ მონიშნეთ ყველა სიმპტომი რომლებიც ამჟამად გაქვთ:
სუნის ან გემოს დაკარგვა
სიცხე
სუნთქვის გართულება
კუნთების ტკივილი
ცხვირის სისველე
დიარეა
ხველა
ტკივილი გულმკერდის არეში
ყელის ტკივილი
დაღლილობა
სხვა
ხომ არ დაგიდასტურდათ კოვიდ-19?
დიახ
არა
თუ დიახ, გთხოვთ გვაცნობეთ დამატებითი დეტალები (ტესტის ტიპი, დიაგნოზის თარიღი, მკურნალობის მეთოდები და სხვა)
მე ვადასტურებ, რომ ჩემ მიერ წარმოდგენილი ინფორმაცია არის ზუსტი და ჭეშმარიტი.
დიახ
Should be Empty: