სიმპტომები
რა სიმპტომები გამოგივლინდათ ამჟამად?
*
თავის ტკივილი
სიცხე
სუნთქვის უკმარისობა
ციებ-ცხელება
კუნთების ტკივილი
ცხვირის სისველე
ყელის ტკივილი
ხველა
სუნის/გემოს დაკარგვა
დაღლილობა
ცემინება
დიარეა
გულისრევა
გამონაყარი
არცერთი სიმპტომი
სხვა სიმპტომები
რამდენად მძიმეა სიმპტომები? (1 = ზომიერი და 10 = ძალიან მძიმე)
ხომ არ გაქვთ რომელიმე სამედიცინო მდგომარეობის ისტორია:
სისხლის მაღალი წნევა/გულის დაავადება
დიაბეტი
ასთმა
ფილტვების ქრონიკული დაავადება
თირკმლის უკმარისობა
ღვიძლის ქრონიკული დაავადება
კიბო
Ჩამოთვლილთაგან არც ერთი
ხომ არ გაქვთ შესუსტებული იმუნიტეტი?
დიახ
არა
არ ვიცი
პირველად როდის გამოგივლინდათ სიმპტომები?
-
Year
-
Month
Day
თარიღი
Საკონტაქტო ინფორმაცია
თქვენ გაქვთ აღნიშნული სიმპტომები თუ გსურთ გვაცნობოთ სხვა პიროვნების სიმპტომების შესახებ?
პირადად მე
სხვა პიროვნებას
აღნიშნული სიმპტომების მქონე პიროვნებასთან თქვენი კავშირი:
მე ვარ დედა
მე ვარ მამა
მე ვარ კანონიერი მეურვე
მე ვარ მეგობარი ან ოჯახის სხვა წევრი
სახელი
სახელი
გვარი
მობილურის ნომერი
-
კოდი
მობილურის ნომერი
დაბადების თარიღი
-
Month
-
Day
Year
თარიღი
სახელი
*
სახელი
გვარი
მობილურის ნომერი
*
-
კოდი
მობილურის ნომერი
იმეილის მისამართი
saxeli@magaliti.com
გაუთვალისწინებელი შემთხვევის საკონტაქტო პირი:
სახელი
გვარი
გაუთვალისწინებელი შემთხვევის საკონტაქტო პირის მობილური:
-
კოდი
მობილურის ნომერი
დაბადების თარიღი
*
-
Month
-
Day
Year
თარიღი
ასაკი
მისამართი
*
ქუჩის მისამართი
ქუჩის მისამართი 2
ქალაქი
რაიონი / რეგიონი
საფოსტო ინდექსი
სქესი
*
მდედრობითი
მამრობითი
სხვა
დაზღვევა
დაზღვეული პირის სახელი
სახელი
გვარი
დაზღვეული პირის დაბადების თარიღი
-
Month
-
Day
Year
თარიღი
დაზღვეული პირის მისამართი
ქუჩის მისამართი
ქუჩის მისამართი 2
ქალაქი
რაიონი / რეგიონი
საფოსტო ინდექსი
რა ტიპის დაზღვევით სარგებლობთ?
კერძო დაზღვევა
საყოველთაო დაზღვევა
სხვა
რა არის თქვენი სადაზღვევო პოლისის ნომერი?
საკონტაქტო ინფორმაცია
გსურთ დაგიკავშირდეთ თქვენ მიერ წარმოდგენილ სიმპტომებთან დაკავშირებით?
დიახ
არა
არ ვიცი
თუ გსურთ გაგვიზიაროთ რაიმე დამატებითი ინფორმაცია, გთხოვთ გვაცნობეთ აქ:
Submit
Should be Empty: