• თარიღი*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • ხომ არ ყოფილხართ კოვიდ 19-ის ან სიმპტომების მქონე პირთან ახლო კონტაქტში?*
  • ხომ არ გაქვთ სიცხე ან მაღალი ტემპერატურა?*
  • ხომ არ გაქვთ გამუდმებული ხველა?*
  • ხომ არ გაქვთ სუნთქვის გართულება / უკმარისობა?*
  • ხომ არ გაქვთ ყელის ტკივილი?*
  • ხომ არ გაწუხებთ კუნთების ტკივილი?*
  • ხომ არ გრძნობთ დაძაბულობას გულმკერდის არეში?*
  • ხომ არ დაგიდასტურდათ კოვიდ-19? (თუ დიახ, თქვენ უნდა წარმოადგინოთ სამედიცინო ცნობა, რომ აღარ ხართ გადამდები)*
  • Should be Empty: