კოვიდ 19-ის სიმპტომების შემოწმების კითხვები
თქვენი და ჩვენი უსაფრთხოების მიზნით, გთხოვთ ვიზიტამდე 24 საათით ადრე შეავსეთ მოცემული ფორმა. გთხოვთ დარწმუნდით, რომ თქვენ მიერ წარმოდგენილი ინფორმაცია არის ზუსტი და ჭეშმარიტი
სახელი
*
სახელი
გვარი
იმეილის მისამართი
*
saxeli@magaliti.com
მობილურის ნომერი
*
-
კოდი
მობილურის ნომერი
ბოლო 7 დღის განმავლობაში, ხომ არ გქონიათ მოცემული სიმპტომები:
Rows
Yes
No
დაგიდასტურდათ კოვიდ-19
1
2
ელოდებით კოვიდ 19-ის ტესტის შედეგებს
3
4
მაღალი ტემპერატურა ან სიცხე
5
6
გამუდმებული ხველა
7
8
ყელის ტკივილი
9
10
სუნის ან გემოს შეგრძნების დაკარგვა
11
12
დაღლილობა
13
14
ხომ არ აქვს თქვენი ოჯახის რომელიმე წევრს კოვიდ 19-ის სიმპტომები?
15
16
ხომ არ ყოფილხართ კოვიდ 19-ის ან სიმპტომების მქონე პირთან ახლო კონტაქტში?
17
18
ხელმოწერა
Submit
Should be Empty: