კოვიდ-19 ჯანმრთელობის კითხვარი
კლიენტის დეტალები
მოცემული კითხვარი შექმნილია კლიენტებისა და თანამშრომლების ჯანმრთელობის უსაფრთხოებისათვის
მოცემული მონაცემები ინახება 28 დღის განმავლობაში.
საკონტაქტო დეტალები
სახელი
*
სახელი
გვარი
დაბადების თარიღი
*
/
Day
/
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
თარიღი
მისამართი
*
ქუჩის მისამართი
ქუჩის მისამართი 2
ქალაქი
რაიონი / რეგიონი
საფოსტო ინდექსი
მობილურის ნომერი
*
იმეილი
*
ვიზიტის დეტალები
ვიზიტის თარიღი/დრო
*
-
Day
-
Month
Year
Date Picker Icon
საათი წუთი
თქვენი სტილისტი
*
Please Select
სახელი გვარი 1
სახელი გვარი 2
სახელი გვარი 3
სახელი გვარი 4
სახელი გვარი 5
თქვენი ჯანმრთელობის მდგომარეობა
ხომ არ გქონიათ რომელიმე მოცემული სიმპტომი ბოლო 7 დღის განმავლობაში?
*
მუდმივი ხველება
სუნთქვის უკმარისობა
ტემპერატურა (38 ან მეტი)
სხვა სიმპტომები, როგორიცაა სუნის და გემოს დაკარგვა
არცერთი
ხომ არ ყოფილხართ თქვენ ან თქვენი ოჯახის რომელიმე წევრი, კოვიდ 19-ის სიმპტომების მქონე პირთან ახლო კონტაქტში?
*
დიახ
არა
საერთაშორისო მოგზაურობა
ხომ არ ყოფილხართ თქვენ ან თქვენი ოჯახის რომელიმე წევრი საერთაშორისო მოგზაურობაში, ბოლო 14 დღის განმავლობაში?
*
დიახ
არა
სახელი
სახელი
გვარი
სილამაზის სალონის წესები
კოვიდ 19-ის შემდგომი გავრცელების პრევენციის მიზნით, მე ვაცნობიერებ რომ უნდა დავემორჩილო სალონის წესებსა და პირობებს
*
მოცემული ველის მონიშნვით, მე ვადასტურებ თანხმობას
მე წავიკითხე, გავეცანი და ვეთანხმები სალონის წესებსა და პირობებს. ასევე ვადასტურებ, რომ ჩემ მიერ წარმოდგენილი ინფორმაცია არის ზუსტი და ჭეშმარიტი. მე ასევე ვაცნობიერებ, რომ სილამაზის სალონი იხსნის პასუხისმგებლობას თუ მოხდება ვიზიტისას ჩემი კოვიდ 19-ით დაინფიცირება.
*
მოცემული ველის მონიშნვით, მე ვადასტურებ თანხმობას
ხელმოწერა
*
Submit
Should be Empty: