კორონავირუსის თვითშემოწმების ფორმა
გთხოვთ დარწმუნდით, რომ თქვენ მიერ წარმოდგენილი ინფორმაცია არის ზუსტი და ჭეშმარიტი
თანამშრომლის სახელი
სახელი
გვარი
თანამშრომლის ID და დეპარტამენტი
კრიტიკული მდგომარეობის საკონტაქტო პიროვნება და მობილურის ნომერი
მე ვარ ჯანმრთელი და იდეალურ მდგომარეობაში, შევასრულო სამსახურეობრივი მოვალეობები:
დიახ
არა
თქვენი საცხოვრებელი მისამართი
ქვეყანა, ქალაქი, ქუჩა
გაქვთ თუ არა მოგზაურობის ისტორია ბოლო 30 დღის განმავლობაში?
გამგზავრების/დაბრუნების თარიღები და მდებარეობა
ხომ არ ყოფილხართ კოვიდ 19-ის ან სიმპტომების მქონე პირთან ახლო კონტაქტში?
დიახ
არა
თუ დიახ, გთხოვთ გვაცნობეთ პიროვნების სახელი, ურთიერთობა და საკონტაქტო ნომერი:
გთხოვთ გვაცნობეთ, ხომ არ გაქვთ რომელიმე მოცემული სიმპტომი?
Rows
დიახ
არა
სიცხე
1
2
ხველა
3
4
სუნთქვის უკმარისობა
5
6
მუდმივი ტკივილი გულმკერდის არეში
7
8
ხომ არ აქვს თქვენი ოჯახის რომელიმე წევრს აღნიშნული სიმპტომები?
დიახ
არა
მე ვადასტურებ, რომ ჩემ მიერ წარმოდგენილი ინფორმაცია არის ზუსტი და ჭეშმარიტი.
თარიღი
-
Month
-
Day
Year
თარიღი
ხელმოწერა
Submit
Should be Empty: