ჯანმრთელობის შეფასების ფორმა

ჯანმრთელობის შეფასების ფორმა
მოცემული კითხვარი არის თქვენი ჯანმრთელობის სრულყოფილი შეფასება
სრული სახელი
სახელიგვარი
სქესი
მამრობითიმდედრობითი
იმეილი
saxeli@magaliti.ge
მობილურის ნომერი
კოდიმობილურის ნომერი

ზოგადი ინფორმაცია
თქვენი ექიმის ან ჯანდაცვის პროფესიონალის სახელი
დაბადების თარიღი
MonthDayYear
სიმაღლე
წონა
რა არის ჯანდაცვის დაწესებულებისათვის მიმართვის მთავარი მიზეზები?*
წონის კლებადეტოქსიკაციადააავადების პროფილაქტიკაჩასახვა და ორსულობასაჭმლის მომნელებელი სისტემაგულ-სისხლძარღვთასტრესის მართვადიეტის რჩევაენერგიაიმუნური სისტემასპორტული გაჯანსაღებატკივილის მართვასხვა
მოცემული სამი კითხვა: 1 - 10 (1=ცუდი / 10=შესანიშნავი)
როგორ შეაფასებთ თქვენს მიმდინარე ჯანმრთელობის მდგომარეობას?*
როგორ შეაფასებთ თქვენს მიმდინარე ენერგიას ან სიცოცხლისუნარიანობას?*
როგორ შეაფასებთ თქვენს მიმდინარე სტრესის დონეს?*
საშუალოდ რამდენი საათი გძინავთ ყოველდღიურად?*
ხომ არ გაქვთ ძილის პრობლემები?*
ხშირად იღვიძებთ ღამით ან ხომ არ გეღვიძებათ ხშირად?*
გადიხართ თუ არა ღამით სააბაზანოში?*
ხვრინავთ ან გაქვთ სუნთქვის პრობლემები ძილის დროს?*
ხომ არ გაქვთ რაიმე სახის ალერგია?*
გთხოვთ ჩამოწერეთ თქვენთვის ცნობილი ალერგიები: *
გთხოვთ შეიყვანეთ თქვენ მიერ მიღებული მედიკამენტების სია:
გთხოვთ შეიყვანეთ თქვენ მიერ მიღებული დანამატების სია:
ხომ არ გაქვთ ჯანმრთელობის რაიმე მთავარი პრობლემა?
ხომ არ არსებობს თქვენი ოჯახის ისტორიაში რომელიმე მოცემული სამედიცინო მდგომარეობა?
ართრითიასთმაავტოიმუნური დარღვევაკუჭ-ნაწლავის დარღვევაკიბოდემენცია / ალცჰაიმერიდეპრესიადიაბეტიგულის შეტევასისხლის მაღალი წნევამაღალი ქოლესტერინისისხლის დაბალი წნევაფსიქიკური დაავადებაკუნთოვანი დისტროფიასიმსუქნეოსტეოპოროზიკანის დაავადებაინსულტიფარისებრი ჯირკვალის დაღვევაOther
დამატებითი ინფორმაცია რისი გაზიარებაც გსურთ
შემდეგი: დიეტა და ცხოვრების სტილი

ვარჯიშობთ?*
არასდროს1-2 ჯერ კვირაში3-4 ჯერ კვირაში5-6 ჯერ კვირაშიყოველდღე
გთხოვთ ჩამოწერეთ ვარჯიშების ტიპები რომელთაც რეგულარულად აკეთებთ:
ეწევით თუ არა?*
რამდენ კოლოფს კვირაში?
იღებთ თუ არა რეკრეაციულ მედიკამენტებს?
გთოხვთ ჩამოწერეთ თქვენი საკვებთან დაკავშირებული ალერგიები / აუტანლობა:
რამდენ ჭიქა წყალს სვამთ ყოველდღიურად?*
სვამთ თუ არა ალკოჰოლს?
დიახარა
რამდენჯერ კვირაში?*

პაციენტის ჯანმრთელობის ისტორია
ვეგეტერიანელი ან ვეგანი:*
ასაკი >50 წელი:*
გეგმავთ შვილის ყოლას შემდეგ 3-6 თვეში:*
ორსული ან ძუძუთი კვება:*

ხართ თუ არა ხშირად დიეტაზე?*
ხართ თუ არა თქვენი არსებული წონით ბედნიერი?*

ხომ არ გაქვთ ოჯახში დიაბეტის, გულ - სისხლძარღვთა დაავადების, კიბოს ან რომელიმე სხვა მნიშვნელოვანი დაავადების ისტორია?*
გსურთ თუ არა მიიღოთ თქვენ მიერ წარმოდგენილი ინფორმაციის ასლი იმეილზე?*
შეიყვანეთ სასურველი იმეილი:*
saxeli@magaliti.ge
Should be Empty: