• სამედიცინო ისტორია

  • სქესი*
  • აირჩიეთ მდგომარეობა რომლებიც გეხებათ თქვენ ან თქვენი ოჯახის წევრებს:*
  • მონიშნეთ ყველა სიმპორტიმი რომელიც გქონდა ბოლო 6 კვირის განმავლობაში:
  • ბოლო მენსტრუალური პერიოდის თარიღი
     - -
  • იღებთ თუ არა რაიმე სახის ჰორმონებს ან ჩასახვის საწინააღმდეგო საშუალებებს?
  • გაქვთ თუ არა არარეგულარული ან მტკივნეული პერიოდები?
  • ამჟამად გადიხართ თუ არა რაიმე სახის მედიკამენტურ მკურნალობას?*
  • ხომ არ გაქვთ რაიმე სახის მედიკამენტური ალერგიები?*
  • რამდენად ხშირად მოიხმართ ალკოჰოლს?*

  • წესები და პირობები.

    წარმოადგინეთ თქვენი სამედიცინო დაწესებულების კონფიდენციალურობის პოლიტიკასთან დაკავშირებული ინფორმაცია აქ.

  • დღევანდელი თარიღი*
     - -

  • უფლებას ვაძლევ აღნიშნულ სამედიცინო დაწესებულებას გამოიყენოს ჩემ მიერ წარმოდგენილი ინფორმაცია შემდგომი სამედიცინო მკურნალობისათვის. მე ვაცნობიერებ რომ ჩემი პერსონალური და სამედიცინო მონაცემების შენახვა მოხდება დაცულ ღრუბლოვან სერვერზე.

  • დღევანდელი თარიღ*
     - -
  •  
  • Should be Empty: