• სამედიცინო ფორმა

    დეტალურად შეავსეთ სამედიცინო ფორმა
  •  -

  • გადაუდებელი მდგომარეობის საკონტაქტო პირი:

  •  -

  • ზოგადი სამედიცინო ისტორია

  • აქვს თუ არა თქვენს შვილს საკვებთან, მედიკამენტებთან ან გარემოსთან დაკავშირებული ალერგიები:
  • მონიშნეთ ალერგიები
  • გაქვთ თუ არა გაკეთებული B ჰეპატიტის ვაქცინა?*

  • იმუნიტეტის ინფორმაცია:

  • ჩუტყვაილა:
  • წითელა:
  • იღებთ თუ არა მედიკამენტებს?

  • სამედიცინო დაზღვევის დეტალები

  • ფიზიკური მონაცემები

  • Should be Empty: