CICLOMELLITO FOOD FORM - GIRO 2011
Questionario metabolico-nutrizionale da inviare entro il giovedì 5 maggio 2011
a cura della Dott.ssa Monica Miccio
Nome e Cognome
NOME
COGNOME
Data di nascita
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Mese
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Giorno
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Anno
Citta
Numero di telefono
-
AREA CODE
Numero di telefono
E-mail
*
DATI TERAPEUTICI & ANTROPOMETRICI
Tipo diabete
Anno esordio diabete
Tipo terapia
multiiniettiva
microinfusore
farmaci orali
altro
Insulina basale
*
UI die basale (valore medio)
*
Insulina rapida
*
UI die rapida (valore medio)
*
Ultima HbA1c
Controlli glicemici die
*
Peso kg
Altezza cm
QUESTIONARIO NUTRIZIONALE
1. Qual è il nutriente che prevalentemente determina un aumento della glicemia e che, quindi è maggiormente responsabile della glicemia postprandiale e del fabbisogno insulinico preprandiale?
proteine
minerali
carboidrati
alcol
vitamine
lipidi o grassi
fibre
2. Quali sono gli alimenti che prevalentemente contengono carboidrati?
pasta
cornetti/brioche
nutella
pane di segale
farro/orzo/cous cous
patate
carote
marmellata senza zucchero
biscotti frollini (macine, pan di stelle, gocciole, ecc.)
yogurt intero alla frutta
formaggi stagionati
biscotti secchi (oro saiwa, zero g, zuppalatte, ecc.)
fette biscottate
zucchero di canna
noci, nocciole, mandorle, pistacchi
frutta sciroppata
burro
amari
pizza margherita
piadina
yogurt magro bianco
pesce surgelato
gnocchi
panna
cioccolato fondente
lenticchie/fagioli/ceci
prosciutto crudo
mozzarella
pesce fresco
frutta fresca
carne di maiale
latte
muesli
albicocche/prugne/fichi secchi
alcolici dolci
piselli
mais in chicchi
coca cola
polenta
3. Più precisamente, in quali alimenti si trovano prevalentemente i carboidrati semplici?
pasta
nutella
pollo
pesce azzurro
patate
pomodori
merendine
marmellata senza zucchero
yogurt intero alla frutta
biscotti secchi /frollini
noci/nocciole/mandorle/pistacchi
ricotta
fette biscottate
mais in chicchi
frutta sciroppata
amari
pizza margherita
salumi
marmellata
yogurt magro bianco
cioccolato al latte
panna
carne di vitello
olio di oliva
cous cous
lenticchie/fagioli/ceci
succhi di frutta
miele
pane integrale
frutta fresca
cornflakes
latte
albicocche/prugne/fichi secchi
mandorle
alcolici dolci
coca cola
4. E i carboidrati complessi?
pasta
cornetti/brioche
nutella
grissini
stracchino
pane di segale
farro/orzo/cous cous
patate
tortellini
merendine
caffè
biscotti secchi/frollini
polenta
fette biscottate
noci/nocciole/mandorle/pistacchi
amari
prosciutto cotto
pizza margherita
salumi
marmellata
pesce surgelato
gnocchi
panna
carne di vitello
canederli
olio di oliva
lenticchie/fagioli/ceci
tonno
succhi di frutta
miele
pane integrale
pesce fresco
cornflakes
latte
muesli
mais in chicchi
5. Prima di un pasto o comunque prima di mangiare qualcosa come calcoli la quantità/unità/bolo di insulina da somministrarti?
6. Quali sono gli alimenti/integratori che utilizzi durante un’attività fisica prolungata?
7. Quali accorgimenti terapeutici adotti in relazione all’attività fisica?
8. Conosci il calcolo dei carboidrati?
Please Select
si
no
ne ho sentito parlare
9. Fai la conta dei carboidrati?
Please Select
si
no
saltuariamente
10. Se si, qual è il tuo rapporto I/CHO?
11. Che cos’è l’indice glicemico?
12. Compili un diario glicemico e/o nutrizionale
si
no
a periodi
solo in prossimità dei controlli diabetologici ambulatoriali
Note / Commenti/ Segnalazioni / Richieste particolari
DISCLAIMER: i dati terapeutici e sensibili inviati con questo modulo saranno trattati in riservatezza ad uso esclusivo dell'Associazione Ciclismo e Diabete per CD @ Giro 2011, iniziativa ben nota alle parti, al fine di poter meglio assistere, informare e consigliare i partecipanti. Nome, cognome, tipo diabete dei partecipanti saranno di pubblico dominio sui siti di riferimento dell'associazione (www.ciclismoediabete.it, www.diabetenolimits.org) mentre gli altri dati sensibili non saranno divulgati a terzi se non espressamente autorizzati, fatto salva la pubblicazione a fini statistici/divulgativi di dati aggregati non associabili direttamente ai singoli soggetti.
Digita la parola come appare nello spazio sottostante (filtro antispam)
*
Invia
Clear Form
Print Form
Should be Empty: