- Datum
- Ben je een warmte of koude type?
- Welk moment van de dag ben je het meest koud of warm?
- Wordt de pijn erger bij:
- Wordt de pijn minder bij:
- Heb je last van hoge/lage bloeddruk:
- Hoe ziet de ontlasting eruit (dun/los/keutelig/hard)?
- Heb je pijn bij voor/tijdens/na het plassen?
- Slaap je goed in?
- Kun je doorslapen?
- Droom je veel?
- Sta je fit op?
- Heb je last van oorsuizen?
- Zo ja is het een;
- Heb je last van rode/branderige/opgezette ogen?
- Hou je van:
- Heb je een afkeer van
- Heb je de voorkeur/behoefte voor warm dranken of koude dranken?
- Drink je veel of weinig?
- Heb je echt dorst als je drinkt?
- Is de menstruatie regelmatig? Ja /Nee
- Wat is de kleur van het bloed?
- Heb je pijn?
- Zo ja, wanneer?
- Typ een vraag
- Heb je PMS klachten?
- Heb je klonten in het bloed?
- Is er sprake van lekken?
- Typ een vraag
- Zit je in de overgang?
- Wat was de meest herkenbare emotie(s)?
- Heb je alle (kinder)vaccinaties gehad?
- Heb je vroeger bepaalde medicijnen gebruikt? Ja / Nee
- Zijn er (erfelijke) ziektes in de familie (graag aankruisen wat van toepassing is)?
- Heb je littekens?
- Ben je ergens allergisch voor?
- Should be Empty: