Anamnese
Datum
-
Maand
-
Dag
Jaar
Datum
Naam
Voornaam
Achternaam
Adres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Telefoonnummer
-
Netnummer
Telefoonnummer
Email
example@example.com
Hoofdklacht
Aard van de klacht
Lokalisatie
waar in het lichaam is de klacht merkbaar/voelbaar
Geef een cijfer tussen 0-10 (10 is erg) in hoeverre deze klacht je leven beïnvloedt
*
Is de klacht voortdurend aanwezig?
Zo niet, wanneer treedt de klacht op?
Sinds wanneer bestaat de klacht
jaartal of indicatie
Gebruik je medicijnen en welke?
Zijn er nog andere klachten?
Wat wil je met deze therapie bereiken?
Hoe belangrijk is het voor jou je gedrag te veranderen?
Geef een cijfer tussen 0-10 (10 is belangrijk)
Hoeveel vertrouwen hen je dat dit je zal lukken
Geef een cijfer tussen 0-10 (10 is veel vertrouwen)
Algemene dagelijkseleefomstandigheden
Doe je aan sport?
zo ja welke
Gebruik je genotsmiddelen (wijn, bier, snoep)?
Zoja, wat en hoeveel per dag/week?
Eet je wit of bruin brood? Wit / Bruin. Hoeveel per dag?
Hoeveel vlees/vis eet je per dag/week?
Gebruik je melkproducten Ja / Nee?
Zo ja, welke en hoeveel per dag/week?
Hoe is je suikergebruik?
Gebruik je voedingssupplementen/vitaminepreparaten? Ja / Nee
Zo ja, welke?
Volg je een bepaald dieet of heb je een dieethistorie?
Psychische gezondheid
Heb je last van stress (bijv. op het werk of thuis)? Ja /Nee
Zo ja, wanneer
Heb je irritaties? Ja / Nee
Zo ja, wanneer
Hoe zijn je werkomstandigheden?
Overige vragen
Ben je een warmte of koude type?
warm
koud
Welk moment van de dag ben je het meest koud of warm?
Ochtend
Middag
Avond
Nacht
Heb je last van koude rillingen?
Zo ja, wanneer?
Transpireer je makkelijk? Ja / Nee.
Zo ja, wanneer?
Waar heb je pijn?
Wordt de pijn erger bij:
Druk
Warmte
Koude
Wordt de pijn minder bij:
Druk
Warmte
Koude
Ben je wel eens duizelig? Ja / Nee
Zo ja, wanneer en/of hoe vaak?
Heb je last van hoge/lage bloeddruk:
Hoge bloeddruk
Lage bloeddruk
N.v.t.
Hoe vaak per dag heb je stoelgang?
Hoe ziet de ontlasting eruit (dun/los/keutelig/hard)?
Dun
Los
Keutelig
Hard
Other
Hoe is de geur van de ontlasting?
Hoe vaak per dag plas je?
Indien niet zeker maak een schatting
Wat is de kleur van de urine door de dag heen?
Hoe is de geur van de urine?
Heb je pijn bij voor/tijdens/na het plassen?
Voor
Na
Tijdens
Other
Hoe is je slaappatroon?
Slaap je goed in?
Ja
Nee
Kun je doorslapen?
Ja
Nee
Other
Zo niet hoe laat word je wakker?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
Uur
00
10
20
30
40
50
Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Droom je veel?
Ja
Nee
Sta je fit op?
Ja
Nee
Soms
Meestal
Hoe is je gehoor?
Draag je een gehoorapparaat?
Heb je last van oorsuizen?
Ja
Nee
Zo ja is het een;
Hoge toon
Lage toon
N.v.t.
Hoe is je zicht?
Draag je een bril of lenzen graag +/- vermelden
Heb je last van rode/branderige/opgezette ogen?
Ja
Nee
Soms
Hoe is je eetlust?
Hou je van:
Zoet
Zuur
Hartig
Bitter
Zout
Heb je een afkeer van
Zoet
Zuur
Hartig
Bitter
Zout
Heb je wel eens een vieze smaak in de mond? Ja / Nee
Zo ja, wanneer?
Heb je de voorkeur/behoefte voor warm dranken of koude dranken?
Warm
Koud
Drink je veel of weinig?
Veel
Weinig
Heb je echt dorst als je drinkt?
Ja
Nee
Wat drink?
Wanneer was de laatste menstruatie?
Indien n.v.t. dan kun je de volgende vragen overslaan
Hoeveel dagen duurt de bloeding?
Is de menstruatie regelmatig? Ja /Nee
Ja
Nee
Wat is de kleur van het bloed?
Licht rood
Rood
Donker rood
Heb je pijn?
Ja
Nee
Zo ja, wanneer?
Voor
Na
Tijdens
Typ een vraag
Type option 1
Type option 2
Type option 3
Type option 4
Heb je PMS klachten?
Ja
Nee
Heb je klonten in het bloed?
Ja
Nee
Is er sprake van lekken?
Ja
Nee
Other
Typ een vraag
Type option 1
Type option 2
Type option 3
Type option 4
Zit je in de overgang?
Ja
Nee
Niet zeker
Niet meer
Eventuele overige bijzonderheden m.b.t. de menstruatie
Indien er sprake is van zwangerschap en bevalling. Beschrijf zo uitgebreid mogelijk;
Het verloop van de zwangerschap:
De bevalling natuurlijk / keizersnede / ingescheurd/ingeknipt tijdens bevalling:
Het herstel na de bevalling:
Wat was de meest herkenbare emotie(s)?
Woede
Vreugde
Verdriet
Angst
Zorgen/piekeren
Hoe vaak heb je dit ervaren of ervaar je dit per week?
Hoe ervaar je je energieniveau algemeen (tussen 1 (laag) en 10 (hoog))?
Als je vermoeid bent wanneer op de dag is dat?
Medische geschiedenis
Welke kinderziektes heb je gehad?
Heb je alle (kinder)vaccinaties gehad?
Ja
Nee
Ben je ooit geopereerd of opgenomen geweest in een ziekenhuis? Ja / Nee
Zo ja, waarom en wanneer (jaartal)?
Heb je vroeger bepaalde medicijnen gebruikt? Ja / Nee
Ja
Nee
Zo ja, welke?
Zijn er (erfelijke) ziektes in de familie (graag aankruisen wat van toepassing is)?
Hart- en vaatziekten
Spataderen/aambeien
Trombose
Kanker
Luchtwegen
Bloedarmoede
Hersenbloedingen
Psychische aandoeningen
Eczeem
Hoge/lage bloeddruk
Reumatische ziektes
Other
Heb je littekens?
Ja
Nee
Zo ja, waar?
Ben je ergens allergisch voor?
Ja
Nee
Zo ja, welke allergieën heb je:
Kun jeaangeven (het liefst met datum of bij benadering) welke ziekte en belangrijke(emotionele) gebeurtenissen je hebt meegemaakt?
Overige relevanteinformatie
Should be Empty: