Vaccinatie reservatielijst
Donderdag 22 april 2021
Wie ben je / Voor wie boek je een reservatie?*
Info Medewerker
Er zijn drie vaccinatielijnen: je kiest uit één op het uur dat het past voor jou. Het is belangrijk om op tijd aanwezig te zijn zodat je het reservatieslot niet verliest.
Info Cliënt
Er zijn drie vaccinatielijnen: je kiest dus uit één op het uur dat het past voor de cliënt. Het is belangrijk te benadrukken om op tijd aanwezig te zijn zodat hij/zij het reservatieslot niet verliest.

Informeer bij de medewerker van het CAW voor de juiste adresgegevens en hoe je er geraakt.
Vaccinatiegegevens
Naam*
Voornaam Achternaam
RRNR*
Postcode domicilie adres*
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats Staat / Provincie
Postcode
Geboorte Datum*
Dag Maand Jaar
Datum
Mailadres voor bevestigingsmail en belangrijke informatie
voorbeeld@voorbeeld.com
Belangrijke informatie
Heeft u in het verleden reeds allergisch gereageerd op andere vaccinaties? Zo ja specifieer.
- Hebt u op de dag van de vaccinatie ziektesymptomen (bv. koorts) of andere acute gezondheidsklachten, neem dan contact op met je huisarts of WGC Wel en Wee voor advies betreft je vaccinatiemogelijkheid.
- Bij onvoorziene afwezigheid op de dag van vaccinatie is het belangrijk om tijdig het CAW (of je begeleider) te verwittigen op het nummer 015 695 695 bij Sylvie.
Vaccintielijn 1
Vaccintielijn 2
Should be Empty:

Vaccinatie reservatielijst

Vaccinatiegegevens